医保费用结算“三角债”难题拆解

近段时间以来，不少省份医保部门出台对医疗机构医保费用预付制度或探索开展与医药企业药械货款直接结算，不断完善医保基金支付方式和结算管理机制，减轻定点医疗机构垫付资金的压力，并敦促医疗机构加速对药械企业回款，降低医药企业交易成本，提高药品和医用耗材供应保障能力，不断优化营商环境，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

医保经办机构、公立医院、医药企业之间存在的“三角债”难题由来已久，近年来医疗机构拖欠药品、医用耗材货款问题更加突出。据了解，医院拖欠医药企业药械货款平均6～10个月，最长达到960天，欠款最高金额近9000万元。“速度慢、周期长”是医药企业长期以来货款结算的痛点。货款拖欠问题不仅给医药企业带来巨大的资金周转压力，还推高了药品、医用耗材价格，增加了群众医药费用负担。

实行集中带量采购后，中选产品价格大幅下降，群众受益明显。大部分医疗机构能够严格落实集采政策，按时回款，但仍有少部分医疗机构存在集采中选产品货款拖欠问题。

医疗机构拖欠药械货款也有苦衷。一方面原因是医保部门对医疗机构的医保费用结算滞后，有的地方有些项目常年挂账没有结算，导致医疗机构垫资而无法与药械企业及时结算货款。另一方面原因也是深层次矛盾，即近年来医疗机构建设规模急剧扩张，基础建设和大型设备债务负担逐年加重，现金流量不足，偿债能力较弱；公立医疗机构还要承担许多公益性任务，财政补偿暂未到位；部分医疗机构经营管理不善、资金周转困难，加上医疗机构在药械销售终端处在强势地位，货款结算流程长、资金回款慢的情况屡屡发生。

一是严格控制医疗机构规模扩张。

卫健、发改、财政等相关部门要进一步加强公立医疗机构规划建设管理，引导医疗资源合理配置，防止公立医疗机构不合理建设和重复建设；在严格控制公立医疗机构债务规模的基础上，按照医疗机构财务状况和偿债能力进行分类管控；严格控制医疗机构新增债务，对符合规划内的基本建设和大型设备购置，统筹资金安排，建立健全项目绩效目标评价和评估机制，提高资金使用效率。

医疗机构也要根据自身功能定位制定整体战略规划，完善预算约束机制，杜绝随意举债、盲目举债行为；建立财务风险防控机制，对于可能导致负债过重超过预警线的项目，及时进行调控，做好财务风险的防范与控制；加强对应收款、预收款的管理，优化资金结构，降低资金成本，实现医院运行管理精细化、科学化、规范化。

二是完善医保费用结算预付制度。

医保部门要探索建立更为科学合理的医保结算办法，在总额预算基础上，按比例为医疗机构预拨医保资金，减轻医疗机构资金压力；缩短医保资金支付周期，确保医保资金及时拨付，增强医疗机构资金周转能力和短期偿债能力。

确保集采中选药械货款的及时结算。2019年1月国务院办公厅发布的《关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》明确提出“医保基金在总额预算的基础上，按不低于采购金额的30%提前预付给医疗机构。有条件的城市可试点医保直接结算”。2021年6月，国家医保局等八部门正式印发了《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》，再次强调建立集中带量采购预付机制，医保基金按不低于年度约定采购金额30%的比例预付，并按照医疗机构采购进度，从医疗机构申请拨付的医疗费用中逐步冲抵预付金。同时再一次提到“推进医保基金与企业直接结算”。

完善医保费用预付制度。进一步明确医疗保险费用预付资金的性质。医疗保险费用预付资金是指为缓解医疗保险定点医疗机构资金压力，由医疗保险经办机构预付给定点医疗机构用于垫付医疗保险基金结算费用的预付性资金；进一步明确医疗保险预付金申请条件，包括定点医疗机构按时签定和全面履行《服务协议》，基本医疗保险正常结算已满一定年限，定点医疗机构财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力等；进一步明确医疗保险年度预付金标准和医疗保险预付金拨付流程。同时加强医疗保险预付金使用管理，对于解除和暂停服务协议、违规使用挪用和闲置预付金、被吊销执业资格或停止营业、医疗机构严重违反医疗保险规定、影响医疗机构预付金偿还能力或资金安全等，医保经办机构应随时收回预付金。

三是推进建立医保基金与医药企业直接结算机制。

早在2017年福建省就开始探索医保基金与医药企业货款直接结算模式，专门设立福建省医药电子结算中心，明确定点公立医疗机构通过省级平台采购的药品及医用耗材集采中选品种货款，纳入统一结算范围。2018年国务院发布《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》指出，“福建省医药电子结算中心已实现医保基金对医药企业的直接支付和结算。综合医改试点省份要率先推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款，其他省份也要积极探索”。

福建省医保基金与医药企业直接结算覆盖了定点公立医疗机构采购的全部药品和国家集采、省级集采、省际联盟集采各批次医用耗材，部分地市试点将全量医用耗材货款纳入直接结算范围。2023年，福建省累计直接结算企业药品货款275.95亿元，结算率达99.96%；结算集采医用耗材货款34.92亿元，结算率达98.55%，覆盖全省所有定点公立医疗机构，回款周期控制在23个工作日内，惠及504家药械供应企业。

为实现医保基金向医药企业精准支付药款，福建省依托药品和医用耗材招采管理子系统，搭建了全省统一的药械货款结算平台，实行属地管理、分级结算。在平台上，医药企业根据采购订单发起申请、医疗机构审核、各市医保经办机构复核，直接结算申请流程、对账流程、支付流程全程线上办理，确保了医保基金于每月15日前完成资金拨付工作。

四是完善医保费用平台结算支付监督功能。

开展药械货款在线结算服务。充分发挥全国统一医保信息平台的功能，进一步推进和完善药品耗材招标、采购、支付、结算、使用的全流程监管，加强医疗机构药械网上采购率考核，支持各地提供药械货款在线结算服务。指导各地依托招采子系统开展招标采购、交易结算等经办工作。

加强对货款及时结算监管。医保、财政、审计等行政部门加强对医保经办机构基金支付结算的监督，医保经办机构要按照《服务协议》及时拨付预付资金和结算医保费用。对医疗机构回款开展专项治理，去年4月，广州市医用耗材采购交易平台在新子系统的统计管理菜单中，新增广州地市医院欠款情况排行榜功能，对全市公立医院欠款情况进行摸排统计，并按照排名对外公示，每月通报。广西医保局加大对医疗机构集采药械欠款治理力度，助力优化营商环境，截至3月底，广西22家医疗机构的拖欠款项全部完成清欠，企业回款金额601.27万元，有效减轻了企业资金压力。

建立货款及时结算信用评价制度。进一步明确医保经办机构、医疗机构和医药生产与配送企业的供应保障责任，强化医保费用、医院货款及时结算和企业药械供应保障的信用评价，逐步构建和完善药械采购供应的良性生态圈，进一步增强药品、器械供应的安全保障能力。