近日，国家医疗保障局官网发布《国家医保局 最高人民法院 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（医保发【2024】8号）。从中可以看出，监管医保基金涉及六大部门，主要包括 医保局、人民法院、人民检察院、公安部门、财政部门 和 卫生健康部门。同步下发的《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以下简称《整治方案》）明确了六大部门职责：医保部门 负责牵头开展专项整治，查处各类违法违规使用医保基金的行为。
人民法院 负责审理各类欺诈骗保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯罪。
检察机关 负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，结合专项工作需要，必要时出台典型案例指导各地规范办案。
公安部门 负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查医保部门移交的涉嫌犯罪线索。
财政部门 根据职责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作。
卫生健康部门 负责加强医疗机构监管，规范医药服务及收费计费行为，积极处理医保部门移交的涉及医疗行为的线索，并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。
除此之外，还有一个常被忽视的“第七部门”也在默默地履行着医保基金的监管职责，那就是审计机关！
根据《中华人民共和国审计法（2021）》第二十九条，审计机关对医保基金负有专项审计职责。这意味着，审计部门将通过大数据分析、现场查看凭证资料、深入医疗机构核查等多种方式，对医保基金使用中的疑点问题进行排查。医保基金是群众的“救命钱”，事关群众切身利益。审计部门通过履行医保基金专项审计职责，协同医保局等六大部门共同来监督和维护医保基金安全，保障医保基金平稳运行。医院需要明白，审计机关的存在并不是为了“找茬”，而是为了确保医保基金的安全、合规使用。因此，医院在日常运营中应严格遵守医保政策，规范收费行为，确保每一分医保资金都用在刀刃上。
医保基金监管形势依然严峻复杂，建议医院通过学、思、践、悟，充分利用信息化和“两库”，不断提升管理能力，最终促进医疗服务行为合规合法合民意。所谓“学”，既包括学习诊疗规范，熟悉临床路径，还包括学习医保基金监管使用的政策，所谓“思”，就是结合单位、科室、自己工作实际，深入思考存在不足和问题，积极主动采取有效办法，所谓“践”，就是把问题整改、工作思路和方法纳入医院管理、绩效考核和日常医疗服务行为过程中，所谓“悟”，就是切实把医保政策、基金监管、患者服务、医院发展与自己职业前途结合起来，去体会、去感悟，在监管压力中找到自己的舒适空间。基金监管形势依然严峻复杂医院应积极配合审计机关的工作。当审计部门到医院进行现场审计时，医院应提供真实、完整的资料和凭证，以便审计部门全面了解医院的医保基金使用情况。面对日益严格的医保基金监管环境，医院不能仅停留在表面的合规操作上，而应深入思考如何从根本上提升医保基金的使用效率和管理水平。面对日益严格的医保基金监管，医院需要采取一系列措施来确保合规运营并提升管理效率。以下是一些具体实践建议，供医院参考：利用大数据、人工智能等先进技术，医院可以建立医保基金监管的智能化平台，构建大数据智能规则引擎，建立对院内医疗服务项目、药品以及耗材的收费项目的违规监测，实现诊疗过程中的事前提醒、事中干预、事后分析全流程管理，实时提醒医保基金使用风险，防止违规、滥用、错用等风险发生，同时提高整体审核质量和效率。医院可以建立一套完善的医保基金使用绩效评价体系，将医保基金的使用与医院的整体绩效挂钩。包括医保基金的使用效率、合规性、患者满意度等多个方面的指标，通过定期评价和考核，激励医院和医生更加合规、高效地使用医保基金。医院应加强对员工的医保政策培训和教育，确保每位员工都熟悉并掌握最新的医保政策和规定。培训内容可以包括医保管理的方方面面，不局限于基金的使用范围、报销比例、申请流程等，通过加强临床对医保政策的理解，更好地促进医院合理诊疗、合理用药、合理检查、合理收费，进一步规范临床诊疗行为，促进医疗回归“价值”本身！医院可以与监管部门、其他医疗机构等建立医保基金使用的信息共享机制，实现信息的互联互通。这样，医院可以及时了解其他医疗机构的医保基金使用情况，借鉴其优秀经验和做法；同时，监管部门也可以更加便捷地获取医院的医保基金使用数据，进行更加全面、深入的监管和分析。医院可以引入专业的第三方监管机构，对医院的医保基金使用情况进行定期评估。这些机构具有丰富的经验和专业知识，能够从更加客观、全面的角度对医院的医保基金使用进行评价。通过引入第三方监管，医院可以更加准确地了解自身在医保基金使用方面的优势和不足，从而制定更加有针对性的改进措施。
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