近日，呼和浩特市医保局通报解除100余家定点医药机构；而另一边，多地药店密集申请退出医保定点……
近日，呼和浩特市医保局发布103家定点医药机构违规情况的通报。今年以来，呼和浩特市医保部门先后多次开展两定医药机构专项检查和日常检查，结合近日开展的门诊统筹专项检查结果，发现103家医药机构存在将非医保药品或其他商品串换成医保药品、超药品目录限定范围用药、项目与性别不符、超量售药、提供数据不真实、库存不符等目录范围内进行药品串换等违反医保定点管理服务协议的行为。目前，已中止或解除医保协议100余家，医保协议解除后产生的医药费用医疗保障基金将不予支付。涉及违规的这103家定点医药机构除了十多家诊所外，其余绝大部分是零售药店，其中不乏知名连锁企业旗下门店。定点医药机构因违规操作被医保局解除医保协议是医保基金监管的一项重要措施，近几年较为常见。经梳理，笔者发现近期内蒙古主动申请解除医保协议的定点医药机构也很多。9月12日，鄂尔多斯市医保局发布通报，7家定点医药机构主动申请解除医保协议；9月13日，锡盟医疗保障部门公示主动申请解除医保协议定点医药机构名单，涉及9家定点医药机构；9月14日，乌兰察布一地5家定点零售药店主动申请解除医保服务协议；9月18日，巴彦淖尔市35家定点医药机构主动申请解除医保协议……如此密集的主动解除医保协议案例并不多见。我们从当地医保局的违规通报或许可窥一二。“乌海市医疗保障局对全市在医保领域突出问题专项整治过程中，对我市440家定点医药机构进行了严格检查，涉及资金311万余元。其中约谈242家，暂停医保结算4家，解除医保协议3家。”暂停或解除医保协议的医保违规情况主要是——为非定点零售药店进行医保费用结算，违规医保基金473元，予以解除医保协议。将非医保药品串换成医保药品等违规情况，违规医保基金68元，暂停医保协议6个月处理。未如实上传药品“追溯码”信息，暂停医保协议1个月处理。对医保违规行为的零容忍态度，可见，当地医保局在医保基金监管上的高压态势。一边强监管中止违规机构医保协议，一边震慑不规范的定点医药机构主动退出。医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。国家历来高度重视医保基金安全，对基金监管工作作出了一系列决策部署。党的二十届三中全会也明确提出，要“加强医保基金监管”。2023年5月，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出要推进专项整治常态化。2023年，全国医保系统共检查定点医药机构80.2万家，处理违法违规机构45.1万家，其中，解除医保服务协议4176家，行政处罚20586家，移交司法机关367家；处理违法违规人员32690人，其中，暂停医疗费用联网结算4883人，移交司法机关1399人。2023年，追回医保基金186.5亿元。2023年，国家医保局组织飞行检查34组次，检查定点医疗机构66家、医保经办机构32家，查出涉嫌违法违规资金9.2亿元。在被检查医药机构中通过协议处理拒付及追回资金134.07亿元，收取违约金14.47亿元。拒付或追回资金涉及定点医药机构19.87万家。今年以来，国家医保局持续加大飞检力度，既有明确公开的年度飞检，也有“不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场”的专项飞检。截至目前，一共检查了30个省份、432家定点医药机构。国家医保局表示，今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和，扩面相对较多。按照工作安排，国家飞检组的现场检查工作将于9月底完成，预计接下来的时间各地核实处罚和整改落实工作将密集推进。除了持续开展飞检和专项整治，智能监控和大数据应用、药品追溯码应用、举报奖励机制的完善使医保违规行为无处遁形。面对日益严格的医保监管环境和医保个账减少情况下，药店赖以生存的医保收入正逐年减少。健之佳在其2024年中财报有相关披露。2023年健之佳实体门店医药零售收入较2022年增长3.77亿元，增幅5%，医保结算收入下降2.28亿元，降幅5.8%；2024年上半年实体门店医药零售收入较上年同期增长0.65亿元，增幅1.72%，医保结算收入下降1.55亿元，降幅8.37%。2022年-2024年上半年，门店营收金额持续增长，但医保收入金额持续下降，且2024年降幅有所扩大。医保收入占主营业务收入比例由2022年的52%下降至2023年的47%，再下降至2024年上半年的44%。对此，健之佳表示将审慎应对风险、迅速调整短期经营策略，主动从“依赖医保”销售、药品价格竞争模式向长期坚持强化专业药学服务、健康管理服务、差异化商品品类管理能力转型。加强受医保影响小的处方药、OTC，以及不受医保影响的非药品类的规划、引进和销售；充分挖掘专科门店、O2O等现有优势渠道的业绩提升机会点。近日，健之佳在强化非药健康品类的差异化定位就有了大动作。9月11日，欧洲著名制药公司LSI SILDERMA与健之佳达成在华独家战略合作，旗下多款优质产品将正式入驻健之佳。尽管药店医保收入占比下滑，门诊统筹的获客红利尚不明显，上市连锁企业对门诊统筹医保政策仍积极响应。健之佳表示，通过推进与互联网医院合作争取通过医保平台获取流转处方、“诊所+药店”模式依靠基层医疗机构开展门诊统筹业务。老百姓积极推动门店资质落地，探索统筹业务模式，加强医保合规管控。截至2024年6月30日，老百姓已有5028家门店的门诊统筹资质落地，直营门店门诊统筹占比40.84%；纳入门诊统筹且可使用互联网处方（可互可刷）的门店达3720家，直营门店可互可刷占比32.42%。
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