新版DRG/DIP方案发布，国家医保局：希望不因费用影响病人救治

7月23日，国家医保局发布了按病组和病种分值付费2.0版分组方案，明确2025年起各统筹地区统一使用分组版本，在全国一致的基础上，各地结合实际调整本地细分组和病种。

以往患者住院期间的诊断、检查、治疗，都按项目收费。DRG/DIP改革后则改为按病组/病种付费，按病组付费称为DRG，按病种付费称为DIP，在这两种支付方式下，不论治疗过程使用了多少药物、耗材，都有提前设定的付费标准。

调整后的2.0版DRG分组，包括核心分组409组（较之前增加33组）、细分组634组（较之前增加6组），重点调整了临床意见集中的13个学科，细化了资源消耗较高的分组。2.0版DIP分组，则包括核心病种9520种，能够覆盖95%以上的出院病例。

首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍表示，DRG/DIP支付方式最核心的技术环节是病种组合。相比1.0版本，2.0版本的改变在于规则优化，“让应该在A组的病例就在A组，应该在B组的病例就在B组”。

伴随着2.0版本分组方案的发布，最受临床医生关注的是配套的特例单议机制。特例单议机制是DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。

“建立并完善特例单议的目的是为了让医疗机构收治危重病人时无后顾之忧，让医生能够更多关注临床诊疗，更好服务广大患者。”国家医保局医保中心副主任王国栋在发布会上表示，希望不因费用影响病人救治。

2019年起，国家医保局启动以DRG/DIP为主的支付方式改革试点。截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，其中190个统筹地区开展DRG付费，192个统筹地区开展DIP付费，天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。26个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。

但随着改革的进行，部分地方的医保部门、医疗机构、医务人员反映，现行的分组不够精确、不够贴近临床，血液、烧伤等科室所受局限更加突出。

“意见集中以后，做调整也就比较有针对性了。”应亚珍表示。

具体到调整的实操环节，国家医保局通过调研、邮件、国家医保信息平台等渠道收集了来自地方医保部门、行业（学）协会，特别是医疗机构等上万条意见建议。这些意见主要集中在诊断与操作匹配、分组细化、编码映射等方面。

通过医保信息平台采集医疗机构真实历史数据，国家医保局组织专家对169个城市2020年以来的约1亿条医疗机构数据进行统计分析。再组织多方开展论证，2.0版分组方案产生后，国家医保局征求了部分地方医保部门、医疗机构意见，充分采纳后又进行了修改完善。

今年4月17日—20日，国家医保局连续召开数场医保支付方式改革专题座谈会，来自全国各级各类医院的几十位院长、书记、医保办主任、医生、护士、药师等参加了座谈交流。

为确保分组方案可以落地实施，国家医保局将2.0版分组导入医保信息系统，在部分省份进行分组测试。从测试情况看，测试所使用的原始数据和测试结果可以通过数据中台自动归集到国家医保局，医保信息系统能够支持新版分组落地，技术上可以实现。

此外，就2.0版本分组的具体病组名称和内涵调整等，国家医保局与卫生健康部门、临床专家们进行了多次沟通，最终达成一致。

新版本发布后，江苏省人民医院副院长宋宁宏表示，DRG2.0版重点对医疗机构关心的重症医学、肿瘤、血液、免疫等13个学科，特别是联合手术和复合手术进行了完善，并且对分组方法和分组规则进行优化，补充了医疗机构常见的缺失病种。

如血液学科，将AG1异体骨髓/造血干细胞移植拆分为两个组——AG1非同胞全相合异基因造血干细胞移植组和AG2同胞全相合异基因造血干细胞移植组。将QR1移植物抗宿主病、QS3重型再生障碍性贫血从原分组中拆分出来单独成组，对神经外科颅脑手术等组别进行了结构性优化，并增加了神经系统复合手术组等，体现出了治疗技术、疾病严重程度等方面的差异。

在宋宁宏看来，在2.0的版本之下，新技术、新方法、新药物等高新技术通过相关程序可以及时用于临床，医院也会关注价值医疗，为患者提供优质的医疗服务。

特例单议制度不是2.0版本的新规定。早在DRG/DIP试点阶段，国家医保局发布的技术规范中，就专门对特例单议进行了规定，地方医保部门也建立了相应工作机制。政策制定方这次强调的是用好这项制度。

王国栋表示，由于改革时间短、政策宣传还不够等原因，一些医疗机构、医务人员对特例机制不了解，有的甚至不知道这个机制的存在。为了更好完善支付方式改革配套措施，充分发挥特例单议机制的补充作用，这次专门强调特例单议机制，目的是让更多医疗机构和医务人员充分了解，会用也能用好特例单议。

特例单议指的是，对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可以自主向医保经办机构进行申报，经办机构组织专家对这些特殊病例进行单独审核评议后，符合条件的可实行项目付费或调整该病例的DRG/DIP支付标准，给予合理补偿。

王国栋说，特例单议是DRG/DIP支付中应对病情复杂多变、分组难以完全涵盖的一个救济机制、兜底机制，能够解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保医疗机构愿接愿治、能接能治。

虽然以往的技术规范已经提出了特例单议机制，但各地的申请条件、评议规则、数量比例等都不太相同。伴随着2.0版本发布，国家医保局提出，特例单议数量原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰。

国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，这个数量应该能够满足医疗机构的实际需求。王国栋也表示，实际很多地方1%都用不到。

关于如何用好特例单议机制，王国栋表示需要医保部门与医疗机构的密切配合。作为医保部门，要规范工作程序，完善特例单议的纳入标准、申报程序、审核流程、结算办法，按规定接收医疗机构申报的特殊病例，及时组织医疗专家进行评审。并且在审核评议过程中要加强与医疗机构的沟通协商，跟医疗机构讲清楚需要提供哪些支撑材料、审核程序是什么，尽可能做到便捷高效。

作为医疗机构，一要积极参与医保部门组织的相关培训。不仅把政策理解到位，也要传达到位，让相关科室、临床一线的医务人员都了解医保对于复杂病例是有特殊支付渠道的。二要主动申报。哪些病例提出申请特例单议，发起的主动权在医疗机构，医院医保办作为连接医疗机构与医保部门间的重要桥梁，要主动帮助科室医生按程序申报特例单议，不要有“怕麻烦、怕审核”的心态。三要配合做好审核评议。医疗机构要按要求提供相应的病历资料，以便医保部门及时、快速审核。

“随着特例单议流程的不断成熟完善，这将成为一项高效、顺畅的日常工作。”王国栋说。

来源 | 经济观察报