国家医保局，点名4家医院

国家飞检组通报4家医院骗保情况；多地医院、医保部门展开医保智能监控管理系统招标，有项目预算超600万元。

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全国飞检进行时

已有多家医院骗保被通报

自5月11日2024年国家飞检正式启动以来，河南、海南、辽宁、吉林、浙江、四川、山东、山西等8省均已召开2024年国家医疗保障基金飞行检查启动会。

7月3日，“中国医疗保险”公众号发布文章《国家医保局通报医院涉嫌欺诈骗保情况，大数据监管模型如何“立功”？》，对目前的全国飞检情况进行小结。

文章提到，国家医保局近期先后发布两起通报，点名辽宁沈阳林济中医院、辽宁金城原种场职工医院、河南郑州管城豫丰医院、河南周口市商水庆康医院——4家此前被列为辽宁、河南飞检被检医疗机构的医院。

据通报，涉事医院均存在欺诈骗保问题。

以沈阳林济中医院为例，国家医保局飞检组通过大数据筛查初步发现其存在违反诊疗规范过度医疗、超标准收费等违法违规问题，涉及医药费用166.2万元。另外，还发现涉嫌欺诈骗保问题，包括涉嫌伪造病历文书、CT检查报告、虚构医药服务项目等。

其他几家被点名的医院也在大数据筛查中被发现重复收费、超标准收费、串换项目、过度诊疗等方面问题。

目前，国家医保局已指导飞行检查组将上述问题移交属地医保部门处理，并将紧盯后续处置，确保欺诈骗保案件查处到位。各属地医保部门也已暂停相关医院医保支付，并就相关线索展开后续检查，同时将问题线索移交公安机关处理。

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多地医院、医保部门

投资百万建设智能监控系统

国家医保局对河南、辽宁相关医院骗保的通报中，飞行检查组“根据大数据筛查线索，对医院进行全面检查”被多次提及。

在6月下旬召开的国家医保飞检山东启动会上，国家医保局局长章轲出席会议并作动员讲话，会后章轲前往山东大学齐鲁医院调研，同样围绕医保智能监控系统事前提醒功能、医保电子凭证全流程应用、医院按DRG结算费用内控审核、医院加强内控管理及违法违规使用医保基金自查自纠情况等进行了了解。

不只是国家医保局，近期，多地医保部门都启动了智能监控系统建设项目招标。

6月23日，陕西榆林定边县医保局发布《医保智能审核和监控管理系统建设项目（二次）招标公告》，以最高647.45万元的预算对一套智能医保审核和监控系统进行公开招标。

6月29日，安徽芜湖市医保局发布《医保反欺诈大数据应用监管一期项目（一包）招标公告》，以最高245万元预算对数据监测专区建设、DIP监管模型建设应用等项目进行招标。

中国政法大学商学院副教授高秋明曾表示，与传统统计数据相比，大数据能够实现交叉计算分析，比如原来只能对某一家医院的次均费用、患者就诊次数等数据进行监管，但运用大数据之后，就可以对医疗机构、对患者门诊开药住院等就诊行为进行交叉计算分析，可以看到原来统计数据看不到的情况。

此外，大数据模型还有学习功能，向系统输入相应指令告知关联关系后，系统能够自己发现问题。目前，国家医保局已经开发了多个大数据模型，包括“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等。

与此同时，不少医院也围绕医保智能监管系统建设展开了行动。

7月3日，四川内江市中医医院发布公告，拟以110万元预算对DRG医院智慧运营系统及医保智能审核系统进行招标采购；6月28日，云南富宁县人民医院以100万元预算对智慧医保一体化系统建设项目进行招标；6月26日，河北邢台市中心医院发布公告，以最高105万元预算对医保智能审核监管系统和医务管理系统进行招标……

相比于每年全国“飞检季”通过大数据进行抽查，随着智能审核监管系统愈发普及，对医保基金使用情况的精准监管也将常态化。