从国家飞检整治视角看某医疗机构的DIP结算风险

国家医疗保障基金飞行检查（以下简称“飞检”）以零容忍态度打击医保基金使用违法违规行为，聚焦“假病人、假病情、假票据”三假问题及DIP清算中的“高编高套、费用虚增、流程违规”等核心风险。结合XX医院2024-2025年DIP清算数据，从飞检整治重点切入，通过具体病例还原问题场景，剖析风险根源，并提出针对性整改方案，助力机构应对飞检挑战。

一、国家飞检对DIP清算的核心整治方向

近年来国家医保飞检已形成靶向性整治模式，针对DIP支付方式的整治重点集中在编码合规性、费用真实性、诊疗必要性、数据完整性四大维度，具体整治要点及判定标准如下：

二、DIP清算中需警惕的飞检问题及具体病例

结合2024-2025年数据特征，如综合病种占比提升7.8%、超高病例占比上升0.61%筛选出6类高风险问题，并通过具体病例还原飞检可能核查的场景，明确违规点及风险后果。

1、诊断编码高编：通过升级诊断套取高分值。

典型病例（2025年，病案号：XXXX）：患者，男，62岁，因胸闷3天入院，入院查体：血压130/80mmHg，心电图示窦性心律，ST段无异常，心肌酶谱正常。临床诊断为稳定型心绞痛（I20.0），对应DIP病种编码I20.0-88.5500，2025年平均清算分值2150分。编码员将诊断改为不稳定型心绞痛（I20.1），对应DIP病种编码I20.1-88.5500，清算分值提升至2580分，多获取分值430分，涉及医保基金多支付约1720元（按当地4元/分换算）。

飞检核查路径：调取病历查看心电图报告、心肌酶谱检测结果，确认无“T段抬高、心肌酶异常等不稳定型心绞痛诊断依据；核查主要诊断选择原则执行情况，判定稳定型心绞痛被人为升级为不稳定型心绞痛；统计同编码下病例（2025年共128例I20.1-88.5500病例），发现32例存在类似高编问题，涉及违规金额约5.5万元。

2、手术编码虚填：无手术却填报手术编码套取费用。

典型病例（2024年，病案号：XXXX）:患者，女，58岁，因腰椎间盘突出症”入院，行保守治疗（卧床休息+药物镇痛），住院7天出院。无手术操作，对应DIP病种编码M51.1-98.9600（保守治疗），次均费用8200元，清算分值1850分。在DIP申报中添加腰椎间盘突出髓核摘除术（83.9105）手术编码，对应病种改为M51.1-83.9105（手术治疗），次均费用升至15600元，清算分值提升至3200分，多收取费用7400元，多获取分值1350分。

飞检核查路径：核查手术记录无手术知情同意书、手术安全核查表、麻醉记录，判定无手术事实；比对费用明细发现收取一次性手术包、麻醉药品等手术相关费用，但无对应消耗记录；约谈编码员及主治医生，确认为提升分值刻意添加手术编码，属于虚记医疗服务。

3、费用重复收取：同一项目多次列支套取基金。

典型病例（2025年，病案号：XXXX）：患者，男，72岁，因股骨颈骨折行“工髋关节置换术，住院12天，总费用86200元。违规操作有耗材重复收费，人工髋关节假体在“术耗材费中列支1次（38000元），又在住院杂费中以特殊材料费重复列支1次（38000元），重复收费38000元；还有检查重复收费，髋关节X线片在入院第1天、第7天各收费1次，但病历中仅留存1份X线片报告（第1天），无第7天检查记录，虚增费用240元。

飞检核查路径：费用明细穿透对比耗材入库单-出库单-费用清单，发现人工髋关节假体仅出库1个，却收费2次；检查报告核对按“查收费时间调取对应报告，发现无第7天X线片报告，判定虚增费用；同类病例排查在2025年人工髋关节置换术病例（共89例）中，发现15例存在类似重复收费问题，涉及违规金额约57万元。

4、分解住院：拆分诊疗周期规避费用上限。

典型病例（2025年，病案号：XXXX）：患者，女，65岁，因2型糖尿病伴周围神经病变治疗，2025年5月10日-5月16日首次住院（6天），5月20日-5月26日再次住院（6天），两次住院间隔仅4天。两次住院诊疗内容一致，均为胰岛素降糖+营养神经药物治疗，无新发病症或病情加重情况，符合分解住院特征。2025年2型糖尿病伴并发症单病例费用上限为12000元，首次住院费用11800元，拆分后第二次住院费用11200元，两次共收取23000元，若合并住院需控制在12000元内，多收取费用11000元。

飞检核查路径：关联病例识别通过患者身份证号+疾病诊断关联两次住院记录，发现诊疗内容高度重复；.病历逻辑性核查第二次住院入院记录中无病情变化、新症状描述，判定无再次住院必要性；费用合理性分析两次住院费用均接近上限，且无特殊治疗调整，符合规避费用上限的分解住院特征。

5、过度诊疗：开展与病情无关的检查检验。

典型病例（2024年，病案号：XXXX）：患者，男，35岁，因急性上呼吸道感染（感冒）入院，住院3天，总费用5800元。开展胸部CT平扫、头颅MRI、肿瘤标志物检测等与感冒无关的检查，涉及费用2100元；：使用头孢哌酮舒巴坦钠治疗普通病毒性感冒，且联合使用利巴韦林，无病毒感染证据，多收取药品费用1200元。

飞检核查路径：诊疗必要性判断依据《急性上呼吸道感染诊疗指南》，普通感冒无需CT、MRI及肿瘤标志物检查，判定检查过度；用药合理性核查血常规报告，白细胞计数正常，无细菌感染指征，判定抗生素使用违规；费用占比分析无关检查及违规药品费用占总费用57%，远超合理占比（一般≤20%）。

6、挂床住院：患者未实际住院却产生费用。

典型病例（2025年，病案号：250123）：患者，女，48岁，因子宫肌瘤”办理住院，住院8天，总费用7200元，清算分值2100分。住院期间患者仅在入院当天、出院当天到院，其余6天未实际住院（通过病房监控、护士值班记录核实）；虚记费用收取床位费、护理费、巡房费等8天全程费用，但实际仅提供2天服务，虚增费用5250元。

飞检核查路径：考勤记录核查调取病房门禁记录、护士站交接班记录，发现患者大部分时间未在院；诊疗记录比对病历中“每日病程记录”内容重复，如患者无特殊不适连续6天一致，且无护理记录、体温单等实时记录；患者访谈电话回访患者，确认为报销医保费用，托关系办理挂床，直接证实挂床事实。

三、飞检问题根源剖析

上述飞检风险并非孤立存在，而是制度缺失-流程失效-监督缺位-考核错位全链条问题的集中体现，具体根源如下：

1、制度层面：DIP合规管理制度空白

无飞检应对预案：未针对国家飞检制定《医保基金使用合规自查制度》，日常无定期自查（2024-2025年仅开展1次自查），导致问题长期积累；

编码管理无规范：未明确“诊断编码与病历匹配”的审核标准，编码员仅接受过基础培训（无飞检违规案例培训），对“高编、虚编”的风险认知不足；

费用审核无依据：未建立诊疗项目-费用匹配的审核清单，费用明细仅由财务人员核对金额，未与诊疗记录关联核查，导致重复收费、虚记费用未被发现。

2、流程层面：关键控制点失效

事前准入：无病情评估机制：患者入院时未核查诊疗必要性，对感冒做CT、无手术指征却住院等明显不合理病例未拦截；

事中监控：无实时核查：未搭建医保费用实时监控系统，仅在月度结算时核对数据，无法及时发现挂床、分解住院等问题；

事后审核：流于形式：出院病例审核仅核对编码完整性，未核查编码真实性、费用合理性，2025年审核通过率达98%，但飞检问题病例中85%已通过审核。

3、监督层面：内部监督与问责不力

监督频率不足：医保科对临床科室的DIP合规监督每季度仅1次，且覆盖病例不足10%，难以发现普遍问题；

问责机制宽松：2024-2025年发现的32起DIP违规案例，仅对2起进行通报批评，未扣减科室绩效或个人奖金，违规成本极低；

飞检整改不到位：2024年因过度检查被当地医保部门通报后，未建立检查项目必要性审核清单，导致2025年同类问题仍占比23%。

4、考核层面：分值导向导致合规让渡

绩效指标失衡：科室绩效考核中DIP清算分值贡献权重占45%，合规性权重仅5%，导致科室为追求高分值刻意高编编码、虚增费用；

激励机制错位：对高分值病种收治量排名靠前的科室发放奖金，但未设置合规性门槛，变相鼓励违规行为。

四、应对国家飞检的整改路径与长效机制

针对上述问题，需围绕自查自纠-流程重构-监督强化-能力提升四大环节，建立全流程、常态化的飞检应对体系，具体措施如下：

1、全面自查自纠：摸清飞检风险底数，开展专项自查

由医保科牵头组建自查小组，联合临床、财务、信息科，按编码合规性、费用真实性、诊疗必要性三类问题，对2024-2025年所有DIP病例开展100%自查（重点关注综合病种、超高病例）；建立问题台账，对自查发现的问题，如上述6类典型病例，记录病案号、违规类型、涉及金额、责任科室、整改时限，实行销号管理；主动退回违规基金，对确认的违规金额主动向医保部门申请退回，降低飞检处罚风险。

2、重构业务流程：堵塞飞检风险漏洞，

事前：严格病例准入审核。建立入院评估清单，患者入院时，由主治医生、医保专员共同审核诊断依据、诊疗必要性、DIP匹配度，对无必要住院、编码不匹配的病例坚决拒收入院；手术病例在申报编码前，需提交手术记录、麻醉记录至医保科审核，确认手术真实性后方可填报。

事中：实时监控费用与在院情况。上线医保费用监控系统，设置编码高编预警（分值突增＞30%）、费用超支预警（超病种均值50%）、挂床预警（患者连续24小时未到院）等12类预警规则，实时推送至责任科室；加强在院管理，护士每日核对住院患者实际在院情况，填写在院确认表，对未在院患者立即核实，杜绝挂床。

事后：强化病例与费用审核。建立三级审核机制，出院病例先由科室质控员审核，再由医保科专业审核，最后由财务科费用核对，三级均通过方可申报DIP；留存支撑材料，对超高病例、分值调整病例，留存医保部门备案函、超支原因说明、诊疗方案调整记录等材料，确保可追溯。

3、强化监督问责：压实合规责任

提升监督频率与覆盖范围。医保科每月开展1次DIP合规监督，覆盖所有临床科室，每次抽查病例不少于50例；引入第三方监督，每半年聘请外部医保专家开展独立审计，重点核查高风险病例（如综合病种、超高病例）。制定《DIP违规处罚办法》，严格问责与绩效挂钩，对编码高编、虚记费用的科室，按违规金额的20%-50%扣减绩效；对个人（医生、编码员），违规1次取消年度评优，违规2次降职或调岗；设立合规奖励基金，对连续12个月无违规的科室，发放绩效奖金5%-10%的额外奖励，引导合规行为。

4、提升全员能力：筑牢合规意识

开展针对性的提升能力分层培训。首先是编码员培训，每季度开展1次飞检违规编码案例培训，邀请医保部门专家讲解编码规则，确保编码准确率≥98%；其实加强临床医生培训，每月开展1次诊疗规范与医保合规培训，重点讲解过度诊疗、分解住院的飞检判定标准，提升诊疗必要性把控能力；最后提升财务医保人员培训，每季度开展1次费用真实性审核培训，掌握费用明细-诊疗记录的比对方法，杜绝重复收费、虚记费用。

通过案例警示教育强化风险认知。定期通报飞检案例，每月在全院大会上通报全国及本地飞检违规案例，强调违规后果；每年组织1次模拟国家飞检，由内部自查小组扮演飞检组，还原飞检流程，让各科室熟悉核查要点。

五、总结：以飞检整治为契机，构建DIP合规长效机制

国家飞检已成为医保基金监管的常态化手段，对医疗机构的DIP清算合规性提出更高要求。医院需摒弃被动应对心态，以飞检整治为契机，从“制度、流程、监督、能力”四个维度全面整改，将飞检标准转化为日常管理标准，实现从事后整改到事前预防的转变。

通过解决编码高编、费用虚增、诊疗过度等显性问题，深挖制度缺失、流程失效等隐性根源，最终建立全员参与、全流程管控、全周期监督的DIP合规长效机制，既确保通过国家飞检，更实现医保基金的合规、高效使用，为机构在DIP支付改革下的可持续发展奠定坚实基础。

作者：行李装满回忆