根据公开资料，医保局已于2025年8月提出启动制定按病种付费3.0版分组方案。 《医疗保障按病种付费管理暂行办法》也明确，分组方案将原则上每两年调整一次，建立动态机制。 紧接着2025-10月医保局公告：将于10月15、17、22、24日举办4场座谈，听取按病种付费分组3.0版调整意见。 从2.0版向3.0版，业内普遍预期将“更精细、更贴近临床、更具激励与保护机制”。

基于早前的三方消息以及结合座谈中提出的“临床贴近”“单双侧／联合”“年龄”“放化疗分组建议”等声音，观察君整理了五大可能变化，供读者（尤其医药行业从业者）提前关注、研究。

国家医保局近期正式启动 DIP3.0 分组方案调整，这不是简单升级，而是支付逻辑的根本转变，将深刻重塑医院收入结构和运营模式。

一、DIP3.0 核心变革：从 "按项目付费" 到 "按病种打包"

支付逻辑颠覆：医保从 "做多少给多少" 变为 "事先定价、超支自负、结余留用"

医院收入公式重构：

医院DIP收入 = Σ(病种病例数×病种点值)×点单价


这意味着收入有了 "天花板"，与检查、药品数量脱钩，彻底改变 "多开多赚" 模式

二、"五连改" 重磅来袭，条条戳中医院 "钱袋子"

1️⃣ 第一改：分组精细化，"肥瘦搭配" 变 "精准定价"

核心变化：

• 病种分组数量激增，从 1000 + 组扩展到近 2000 组

• 疾病分类更细致，如 "高血压" 细分为近 10 个组，付费差异达 2000-5000 元

• 明确病例数临界值，区分核心病种 (主要付费单元) 与综合病种

收入影响：

• 诊断编码精准度决定收入：编码错误可导致病组权重偏离 30%-50%

• 医院必须加强病案管理，否则 "错编一个码，损失一台手术钱"

2️⃣ 第二改：动态调整机制，"一劳永逸" 变 "持续优化"

核心规则：

• 建立全国统一的分组动态调整机制，每两年调整一次，当年 7 月底前发布

• 调整重点：DRG 聚焦核心分组和细分组，DIP 针对核心病种和综合病种

• 地方可结合实际优化，但不得随意修改国家目录

收入影响：

• 医院收入不再固定，需持续适应新标准

• 必须建立数据分析系统，提前预判政策变化对收入的影响

3️⃣ 第三改：特例单议扩容，"疑难重症" 变 "增收机会"

突破性政策：

• 大幅扩大 "特例单议" 范围，DIP 从原来的 3‰提升到 5‰的病例可申报

• 适用范围：住院时间长、费用高 (超标准 120%) 或使用新药新技术的病例

• 审核流程：医院自主申报→医保按月 / 季度组织专家评审→单独调整支付标准

收入影响：

• 复杂病例、创新治疗不再亏损，如脊髓性肌萎缩症支付上限从 30 万提至 45 万

• 医院可主动申报罕见病、新技术项目，开辟收入新渠道

4️⃣ 第四改：编码标准升级，"模糊处理" 变 "精确规范"

编码革命：

• 严格定义禁止作为主诊 / 主手术的编码清单

• 推行 "诊断编码从亚目到类目 (三位码) 甚至二位码" 的简化策略

• 不同诊断但同一手术且费用相近的病例，将合并成组

• 辅助目录 (CCI、年龄、并发症) 规则统一，消除地方差异

收入影响：

• 编码质量直接决定分组准确性，进而影响收入

• 医院需设立专职编码员，加强临床医生编码培训

• 主诊与手术编码错配可能导致整个病组付费下降 30% 以上

5️⃣ 第五改：全覆盖目标，"试点先行" 变 "全面落地"

时间表：

• 2025 年底前，DIP 覆盖90% 以上病种和70% 以上医保基金支出

• 实现住院医疗机构、病种、基金 "三覆盖"，不留死角

• 门诊按病种付费同步推进，日间手术支付标准提高 9.3%

收入影响：

• 医院所有业务几乎全部纳入DIP管控，收入结构被迫调整

• 药品和耗材占比将从当前 45% 左右降至 30% 以内，服务性收入占比提升

三、医院收入 "大变脸"：从 "跑量" 到 "提质"

1️⃣ 收入结构 "乾坤大挪移"

2️⃣ 收入模式 "三转变"

从 "做多少" 到 "做什么"：

• 收治 100 个普通肺炎不如 10 个复杂肺炎，CMI 值决定整体收入水平

从 "粗放管理" 到 "精准运营"：

• 必须为每个核心病组制定标准化临床路径，明确必查项目、用药范围和住院天数上限

• 预警线：住院费用超标准 120% 即触发亏损预警

从 "收入中心" 到 "成本中心"：

• 药品、耗材从 "赚钱工具" 变成 "控制重点"，医院必须实施 "双清单" 管理 (核心耗材必选清单 + 可替代耗材优选清单)

四、医院生存策略：破局 DIP"紧箍咒"

1️⃣ 病案编码 "生命线" 工程

• 设立编码质控中心，对每份病历进行编码质量评分，与科室绩效挂钩

• 临床医生必须参与编码培训，掌握 DRG/DIP 分组规则，避免 "写错一个字，损失几万块"

• 引入智能编码系统，实现医生端实时提醒、病案科智能校验、医保办一键筛查风险病历

2️⃣ 病种结构 "黄金组合"

"三高一低" 策略：

• 提高高权重病种占比 (如复杂手术、疑难重症)

• 提高 CMI 值 (反映病种难度)

• 提高三四级手术比例

• 降低低风险病种 (如普通感冒) 住院率，转向门诊治疗

重点发展 "特例单议" 优势病种：

• 建立罕见病、复杂手术多学科团队，主动申报特例单议，获取更高支付标准

• 某三甲医院成立罕见病中心后，医保回款增加 28%

3️⃣ 成本控制 "精细到针"

"三控" 策略：

• 控药占比：将药品费用控制在病组支付标准 30% 以内

• 控耗材：高值耗材实施 "一品一策"，优先选用集采品种

• 控住院日：通过临床路径优化，缩短平均住院日，提高床位周转率

"三降" 行动：

• 降低术前等待时间 (如将检查前置到门诊)

• 降低非必要会诊和重复检查

• 降低 "人情住院"(无明确住院指征)

4️⃣ 绩效改革 "指挥棒" 重调

彻底告别 "开单提成"：

• 取消按检查、药品数量提成的粗放考核

"结余留用" 激励机制：

• 对控费效果好的科室，按结余比例 (如 15-20%) 给予奖励

• 对亏损病组 (如新技术相关)，医院承担超支部分，不直接扣罚医生绩效

五、院长必做的三件事

1.立即启动 DRG/DIP 模拟结算系统：

• 用 2024 年数据测试 DIP3.0 分组方案，找出医院亏损病组和优势病组

• 模拟不同病种结构下的总收入变化，制定 2026 年战略规划

2.调整组织架构：

• 成立 DRG/DIP 管理委员会，院长直接牵头

• 设置专职医保数据分析岗位，建立 "临床 - 病案 - 医保 - 财务" 联动机制
  

• 2026 年 Q1：完成全院编码培训，确保编码准确率 95%+

• 2026 年 Q2-Q3：重点发展 5-10 个高权重优势病种

• 2026 年底：药占比降至 30% 以下，服务性收入占比提升至 45% 以上

总结：DIP3.0 不是 "狼来了"，而是医院转型的 "分水岭"

DIP3.0五连改将彻底终结医院 "躺着赚钱" 的时代，倒逼从 "规模扩张" 转向 "内涵发展"。短期内收入承压不可避免，但长期看，精细化管理、技术创新、服务提升将成为医院新的增长极。

记住：在DIP3.0时代，不是医保没钱了，而是医院赚钱的方式该变了！