医保申诉不用慌，这份「模板 + 附件指南」直接抄作业

收藏！医保申诉不用慌，这份「模板 + 附件指南」直接抄作业

大家好呀～ 之前后台好多小伙伴留言：“医保检查后收到处罚告知书，申诉材料怎么写才有用？”“附件到底要准备哪些？总怕漏了关键证据”……

今天就把压箱底的医保申诉实战指南整理出来了！不仅讲清 “情况说明” 和 “申诉书” 的区别、分阶段申诉技巧，还附上3 个高频场景的完整申诉书模板，连附件该怎么填都标好了，直接抄作业就行～

一、先搞懂：你写的是 “情况说明” 还是 “申诉书”？

申诉第一步，千万别写错文书类型！很多人把两者混为一谈，材料交上去才发现 “没说到点子上”。核心区别看这张表，建议先存图

写之前，先问自己 3 个问题：

1.写给谁？谁受理？

通常是当地医保局（医保经办中心 / 医保稽查科），部分地区由医保审核委员会复核，文书抬头要写对全称（如 “XX 市医疗保障事业管理中心稽查科”）。

2.谁来处理？

处理人是医保审核专员，他们只看 “原检查记录”，对你医院的治疗流程、患者情况一无所知 ——你的文书就是要补全这些 “信息差”。

3.他需要知道什么？

不用讲废话，直接给 “原结论错在哪”“我的证据是什么”“政策依据是什么”，别绕弯子。

二、分阶段申诉：检查时 “当场破局”，检查后 “精准反驳”

医保申诉不是 “事后补救”，现场沟通 + 书面申诉结合，能少走很多弯路！

1. 检查时的申诉：当场核实，别等 “结论定死”

医保工作人员现场检查时，若发现初步判断和实际不符，一定要当场沟通、留证据，别等报告出来再申诉（此时反驳难度翻倍）。

现场沟通 3 个技巧：

✅ 当场问清 “质疑点”：比如对方说 “某患者电针没做却收费”，立刻问：“麻烦您告知下这位患者的姓名、就诊日期和病历号，我们现在调治疗单核实。”

✅ 即时出示证据：翻出对应《理疗执行单》《患者费用签字单》，让对方核对签字；若患者住院，可让护士站当场确认治疗记录。

✅ 留书面记录：沟通后写一份《现场情况核实说明》，注明 “XX 时间就 XX 问题与医保检查人员 XXX 核实，情况如下……”，让对方签字确认（哪怕只签 “已阅”，也是证据）。

2. 检查后的申诉：盯着 “告知书”，只打 “精准仗”

收到《医保检查结果告知书》后，所有申诉内容必须严格对应告知书上的 “具体问题”，别东拉西扯！

核心原则（划重点！）：

❌ 不否认 “告知书没提的问题”：比如告知书只说 “电针虚计费用”，别扯 “其他理疗项目签字没问题”，分散重点。

❌ 不抱怨 “检查流程”：别写 “你们检查太严”，只说 “结论与实际不符，理由如下……”。

✅ 态度诚恳：开篇先写 “积极配合检查”，再提 “部分情况需澄清”，避免对立。

三、申诉书写技巧：理由要 “硬”，证据要 “实”，附件要 “全”

（一）开篇：3 句话讲清核心信息

不用长篇大论，直接点明身份、事由、诉求：

尊敬的【XX 市医疗保障局稽查科】各位领导：

我单位【XX 医院 / XX 诊所】于【202X 年 X 月 X 日】积极配合贵局医保现场检查，后收到《医保检查结果告知书》（编号：【XXX】）。针对告知书中 “【引用告知书具体问题，如：中医理疗科 6 名患者未开展电针治疗却收费】” 的反馈，我单位立即核查，发现与实际诊疗情况不符，特提交申诉，请求贵局重新核实并撤销相关处罚。

（二）正文：拆解 “原结论漏洞”，用 “证据链” 说话

正文是核心，要围绕 “原结论怎么来的”“我的证据怎么反驳” 展开。结合 2 个实战案例，教你怎么写

案例 1：被认定 “电针治疗虚计费用” 申诉

告知书问题：医院中医理疗科有 6 名患者，实际未开展电针治疗，但收取了电针费用，存在虚计费用行为，涉及金额 446.40 元。

申诉理由（逻辑拆解）：

1.请明确患者信息，以便精准核查

经核查，我科【202X 年 X 月 - X 月】（检查时段）每日接诊电针患者 20-30 人（含门诊 / 住院），治疗流程为：患者完成治疗后，在《理疗执行单》签字确认 → 护士每日核对执行单与计费系统 → 确认无误后提交结算（见附件 1：《XX 医院理疗科治疗流程管理规定》第 3 条）。

因告知书未注明 “6 名患者的姓名、病历号、就诊日期”，我单位随机抽取该时段 10 份《理疗执行单》（见附件 2），均有患者本人签字（如患者【张三】，病历号【XXX】，202X 年 X 月 X 日签字确认 “电针治疗已完成”）。

2.解释可能的 “误判原因”

部分患者因临时有事（如接孩子、急诊），会分时段完成治疗（如上午做前半程，下午补做后半程），但《理疗执行单》需 “全部治疗结束后” 统一签字，可能导致检查时 “未当场看到治疗” 而误判。

同时，我科《患者每日费用清单》均由患者 / 家属签字确认（见附件 3：患者【李四】费用清单签字页），若存在 “未做却收费”，患者会当场提出异议，我单位会立即退费（可提供同期退费记录佐证，见附件 4）。

3.愿意配合进一步核查

若贵局提供 6 名患者具体信息，我单位可立即联系患者核实（注：患者可能对 “电针” 等医学术语表述不清，可由医护人员协助沟通），也可查阅患者病历中的《治疗记录》《护理记录》（见附件 5：患者【王五】病历治疗页），确认治疗真实性。综上，不存在 “虚计费用” 行为，恳请撤销处罚。

案例 2：“医嘱签字不符 + 计费不吻合” 申诉

告知书问题：灸法、中药涂擦、熏药和电针等项目执行单非医生本人签字，且医嘱执行与计费不吻合，扣罚金额 1329 元。

申诉理由（逻辑拆解）：

1.“非本人签字”：提供签字异常的合理依据

上述项目执行单均为【XX 医生】（执业证号：【XXX】）本人签字。该医生于【202X 年 3 月 15 日】在理疗科治疗后，返回办公室时不慎打破水杯，右手食指划伤（见附件 1：医院急诊病历【编号 XXX】、诊断证明），3 月 16-18 日签字字体略有差异，但笔迹特征（如 “XX” 签名的连笔习惯）可比对确认（见附件 2：受伤前后签字样本对比表）。

2.“计费不吻合”：拆解 “时间差” 原因

涉及患者【赵六】（住院号：【XXX】），因新冠疫情要求提前出院，于【3 月 18 日】结账，但 3 月 14-15 日的灸法、中药涂擦已实际执行（见附件 3：护理记录、患者签字执行单）。3 月 21 日患者返回补做剩余治疗时，发现结算单包含该费用，拒绝支付并要求退费。我单位为避免纠纷先行退费，导致 “执行记录” 与 “计费记录” 差异，并非 “多计费”（见附件 4：患者退费申请单、沟通录音文字版）。

（三）附件怎么准备？这份 “标准模板” 直接用

很多人卡在 “附件不知道填什么”，其实附件不用多，关键是 “和理由对应”。以下是高频附件的具体内容模板，照着填就行：

附件 1：《XX 医院 XX 科室治疗流程管理规定》

XX医院理疗科治疗流程管理规定（节选）

第3条 治疗执行与签字规范：

1. 患者每次治疗前，医护人员需核对“医嘱单-治疗项目-患者信息”一致；

2. 治疗完成后，患者需在《理疗执行单》“患者确认栏”签字，注明“治疗已完成，费用无异议”；

3. 每日17:00前，护士核对《理疗执行单》与医院计费系统，确认项目、金额一致后，提交医保结算。

第5条 特殊情况处理：

患者因临时事由无法当场完成治疗的，需在《理疗执行单》“备注栏”注明“分时段完成”，待全部治疗结束后补签，护士需在旁见证签字。

落款：XX医院医务科（盖章）

日期：202X年X月X日

附件 2：《理疗执行单》样本（关键信息栏）

附件 3：《患者每日费用清单》签字页（节选）

XX医院患者每日费用清单

患者姓名：王五  住院号：XXX789  床号：302

日期：202X年X月X日

1. 电针治疗（项目编码：XXX）：1次，38元

2. 中药涂擦（项目编码：XXX）：1次，25元

……

当日总费用：126元

患者/家属确认：上述费用对应的治疗项目均已实际开展，无异议。

签字：王五  日期：202X年X月X日

护士核对：刘XX  日期：202X年X月X日

附件 4：《退费申请单》样本

XX医院医保费用退费申请单

患者姓名：赵六  住院号：XXX321  退费日期：202X年3月21日

退费原因：患者3月18日出院结账后，3月21日返回医院补做治疗时，对3月14-15日的“灸法、中药涂擦”费用提出异议，经核实治疗已执行，但患者坚持退费，为避免医疗纠纷，同意退费。

退费项目及金额：

1. 灸法（编码XXX）：2次，86元

2. 中药涂擦（编码XXX）：2次，68元

合计退费金额：154元

申请人（医护）：张XX  科室负责人签字：李XX

财务审核：王XX  患者签字：赵六

日期：202X年3月21

重要提醒：骑缝章怎么盖？

多页材料（如申诉书 + 5 份附件）需盖骑缝章：将所有页面错开，使每页边缘都露出一点，在缝隙处盖医院公章，确保每页都有印章痕迹（避免材料被抽页、换页）。

（四）结尾：态度诚恳 + 责任承诺

综上，我单位认为本次处罚结论存在误会，相关行为未违反《XX省基本医疗保险医疗服务项目目录》《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定。恳请贵局重新审核，撤销处罚决定。

我单位愿意配合贵局进一步调查，提供任何必要的证据和资料。郑重承诺：本申诉书所述情况及附件材料均真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。

申诉单位：XX医院（公章）

法定代表人签字：XXX

202X年X月X

注意点：

1.只针对告知书上描述的事情，寻找明显“不合理”或“不符合”（依据明确）。

2.依据可用的点（案例可以用的点）：签字确认是事实；确实做了也是事实；若没做，结算单没结算。

3.问题描述：完整的书写告知书上的问题；忌让处理申诉的人自己去找你的问题；可以加粗突出问题。

4.附件要求：简洁、明了；标注出关键证据；忌整个文件附上去。

5.注意申诉理由的严谨。

6.结尾与签名：在结尾部分表达希望有关部门能够尽快处理并回复意愿，并签名注明日期，以确保申诉材料的真实性和有效性。

7.骑缝章的作用：（1）防范风险：骑缝章主要用于防范文件内容被恶意更换的风险。通过骑缝章，可以确保文件各页的连贯性和一致性，避免出现“抽页换页”等欺诈行为。（2）证明真实性：骑缝章可以作为验证文件真实性的一个辅助手段。在争议解决过程中，骑缝章有助于证明文件文本的原始性和未被篡改。（3）骑缝章应清晰、完整地盖在文件文本的缝隙处，以确保其有效性。

四、3个高频场景申诉书模板：直接填信息就能用！

模板 1：“虚计治疗费用” 申诉书（适用于电针、理疗等项目）

尊敬的【XX市医疗保障局稽查科】各位领导：

我单位【XX医院】于【202X年X月X日】积极配合贵局医保现场检查，后收到《医保检查结果告知书》（编号：【XXX】）。针对告知书中“【中医理疗科6名患者未开展电针治疗却收取费用，涉及金额446.40元】”的反馈，我单位高度重视，立即组织理疗科、医务科、财务科联合核查，发现与实际诊疗情况不符，特提交申诉。

一、核查情况说明

我科【202X年X月-X月】（检查时段）严格执行《理疗科治疗流程管理规定》（见附件1），治疗流程为：患者到科→核对医嘱→开展治疗→患者签字确认→护士核对计费。经核查该时段电针治疗记录，未发现“未治疗却计费”情况，具体理由如下：

1. 告知书未明确患者信息，无法针对性核查

因告知书未提供“6名患者的姓名、病历号、就诊日期”，我单位随机抽取该时段10份《理疗执行单》（见附件2），均有患者本人签字确认“治疗已完成”（如患者【张三】，病历号【XXX】，202X年X月X日签字）；同时调取《患者每日费用清单》（见附件3），患者均确认费用无异议。

2. 部分患者分时段治疗，可能导致误判

部分患者因临时事由（如接孩子、处理家事）分时段完成治疗（如上午做前半程，下午补做后半程），需在“全部治疗结束后”补签《理疗执行单》，可能导致检查时“未当场看到治疗”而误判。此类情况均有护士在执行单“备注栏”见证签字（见附件2中患者【李四】的执行单）。

3. 无“虚计费用”的客观条件

我单位建立“退费登记制度”，若患者对费用有异议，会立即办理退费（见附件4：同期退费记录）。检查时段内，未收到任何关于“电针治疗未做却收费”的投诉或退费申请，进一步佐证无虚计行为。

二、申诉请求

恳请贵局：1. 提供6名患者的具体信息，以便我单位针对性核实；2. 结合附件证据重新核查，撤销“虚计费用”的处罚意见。

我单位承诺，所述情况及附件均真实有效，如有虚假，愿承担法律责任。

申诉单位：【XX医院】（公章）

法定代表人签字：【XXX】

202X年X月X日

附件清单：

1. 《XX医院理疗科治疗流程管理规定》（节选第3、5条）

2. 检查时段《理疗执行单》样本（10份）

3. 患者《每日费用清单》签字页（3份）

4. 同期医保费用退费登记记录

模板 2：“医嘱签字不符 + 计费不吻合” 申诉书

尊敬的【XX市医疗保障局审核科】各位领导：

我单位【XX诊所】于【202X年X月X日】收到贵局《医保检查结果告知书》（编号：【XXX】），针对“【灸法、中药涂擦等项目执行单非医生本人签字，且医嘱执行与计费不吻合，扣罚1329元】”的反馈，我单位立即核查，现将情况说明如下：

一、关于“执行单非医生本人签字”的核查

上述项目执行单均为我诊所【XX医生】（执业证号：【XXX】）本人签字。该医生于【202X年3月15日】在为患者治疗后，返回诊室时不慎打破水杯，导致右手食指划伤（见附件1：急诊病历、诊断证明），3月16-18日签字字体因受伤略有变形，但笔迹特征（如“XX”签名的收尾笔画）与平时一致（见附件2：受伤前后签字样本对比表）。

二、关于“医嘱执行与计费不吻合”的核查

该问题涉及患者【赵六】（身份证号：【XXX】，就诊日期：【202X年3月14-18日】），具体情况为：

1. 患者3月14-15日实际接受“灸法、中药涂擦”治疗（见附件3：护理记录、患者签字的执行单）；

2. 患者3月18日因新冠疫情要求提前出院结账，3月21日返回补做剩余治疗时，发现结算单包含3月14-15日费用，以“未记得治疗”为由要求退费；

3. 我单位为避免医疗纠纷，在未完整核实的情况下先行退费（见附件4：退费申请单、患者签字确认书），导致“医嘱执行记录”与“计费记录”出现差异，并非“多计费”或“虚计费用”。

三、申诉请求

恳请贵局结合附件证据，重新核查上述情况，撤销相关扣罚决定。我单位将加强医护人员培训，规范签字流程和退费审核，避免类似情况发生。

申诉单位：【XX诊所】（公章）

负责人签字：【XXX】

202X年X月X日

附件清单：

1. XX医生急诊病历、诊断证明

2. 医生受伤前后签字样本对比表

3. 患者赵六的护理记录、治疗执行单

4. 患者赵六的退费申请单、签字确认书

模板 3：“超限定支付范围扣费” 申诉书（适用于药品 / 检查项目）

尊敬的【XX市医疗保障局基金监管科】各位领导：

我单位【XX医院】于【202X年X月X日】收到贵局《医保检查结果告知书》（编号：【XXX】），针对“【患者XXX使用的XX药品（编码XXX）超医保限定支付范围，扣罚金额860元】”的反馈，我单位立即组织药剂科、临床科室核查，现申诉如下：

一、核查情况

患者【XXX】（住院号：【XXX】，诊断：【2型糖尿病伴周围神经病变】），于【202X年X月X日】入院，因“双下肢麻木、疼痛”，医生开具XX药品（编码XXX）对症治疗，具体理由如下：

1. 药品使用符合医保限定支付范围

根据《XX省基本医疗保险药品目录（202X年版）》，XX药品的限定支付范围为“糖尿病伴周围神经病变患者”（见附件1：医保目录节选页）。该患者住院期间经肌电图检查（见附件2：肌电图报告），确诊“2型糖尿病伴周围神经病变”，符合用药指征。

2. 诊疗记录完整可查

患者病历中已详细记录“双下肢麻木、疼痛”的症状（见附件3：住院病历病程记录），药品处方由执业医师开具，经药师审核后发放（见附件4：药品处方单、药师审核记录），符合诊疗规范。

二、可能的误判原因

推测贵局检查时未完整查阅患者的“肌电图报告”和“病程记录”，导致误判“超限定支付范围”。我单位已整理完整诊疗资料，可供进一步核查。

三、申诉请求

恳请贵局重新核查患者诊疗记录和医保政策依据，撤销860元扣罚决定。我单位将加强医保政策培训，确保药品、检查项目使用符合医保规定。

申诉单位：【XX医院】（公章）

法定代表人签字：【XXX】

202X年X月X日

附件清单：

1. 《XX省基本医疗保险药品目录（202X年版）》节选（XX药品限定支付范围页）

2. 患者XXX的肌电图检查报告

3. 患者XXX的住院病历病程记录（节选症状描述、诊断页）

4. XX药品处方单、药师审核记录

五、申诉后必做：盯紧进度，别等 “石沉大海”

提交申诉书后，一定要主动跟进，避免因 “材料不全” 或 “信息缺失” 失败：

1.拿好受理回执：提交时索要《申诉受理回执》，记下受理编号、经办人电话（比如：XXX 老师，电话 138XXXX1234）。

2.3-5 天跟进一次：主动联系经办人，问 “是否需要补充材料”“复核进度如何”，别被动等消息。

3.问清 “驳回原因”：若申诉未通过，务必问清理由（如 “证据不足”“政策理解偏差”），针对性补充后可再次申诉（注意：部分地区限 1-2 次申诉机会）。

总结：医保申诉的 “3 个核心”

1.分对类型：先想 “是解释情况，还是反驳结论”，再选 “情况说明” 或 “申诉书”；

2.精准反驳：只针对告知书的具体问题，用 “证据链” 拆解理由，别发散；

3.附件对应：每个理由都要有附件支撑，附件内容要具体，别只写 “详见附件”。

只要事实清楚、证据扎实，就能最大程度维护权益～

来源：海燕管理