DIP付费下，如何分析医保“盈亏”问题？

近期，许多实行DIP付费地区的医保清算结果陆续出炉。许多医院都非常关心“医保盈亏”问题。医院要对“医保盈亏”问题进行精益化分析，如果亏损较大，要分析原因，找出改进方法，从而实现扭亏为盈。

DIP付费是按病种分值付费，是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，结合医保基金总额确定每个病种的付费标准，并按此标准向医院付费。DIP付费模式下，医保基金预算总额是一定的，各医疗机构要通过相互竞争，争取获得更多的分值，从而获得更多的医保基金。

A区域DIP预算金额增幅=（A区域本年度DIP预算金额-A区域上年度DIP预算金额）/A区域上年度DIP预算金额×100%

B医院(属于A区域)DIP结算金额增幅=（B医院本年度DIP结算金额-B医院上年度DIP结算金额）/B医院上年度DIP结算金额×100%

B医院医保份额=B医院本年度DIP结算金额/A区域本年度DIP预算总额×100%

根据上述计算公式，在A区域医保预算总额有限的情况下，B医院DIP结算金额增幅大于A区域DIP预算金额增幅，或B医院医保结算金额增加，都表明B医院所占A区域的医保份额扩大，B医院在A区域内具有良好的竞争力。反之，B医院DIP结算金额增幅小于A区域DIP预算金额增幅，或B医院医保结算金额减少，都表明B医院所占A区域的医保份额在缩减，B医院在A区域内的竞争力不强。

DIP医保结算=倍率低于0.5的按照实际费用结算+倍率在0.5-2之间的按照标准分值×清算点值+倍率2-3之间的重新计算分值×清算点值+超过3倍比例単议病例按照实际费用结算

DIP医保盈亏=DIP医保结算-医院DIP患者实际医疗费用-医保考核核减费用从上述计算公式中可以看出，只有（DIP医保结算-医保考核核减费用）＞医院DIP患者实际医疗费用，即DIP医保医保清算金额大于DIP患者实际医疗费用时，医院才会获得“医保盈余”。

DIP付费改革下，一些医院会出现过分追求“医保盈余”和控制“医保亏损”等现象。因此，医院在分析完总盈亏之后，还应该分析“医保盈亏”出现的合理性。分析内容主要包括以下几个方面：

一是DIP分值分析。通过对医院DIP高分值、适中分值、低分值结构进行分析，了解病种结构情况，以便进一步分析DIP“医保盈亏”合理性问题。

二是DIP费用结构分析。在DIP实际医疗费用中，医院要把药品、耗材、医技检查、医疗服务项目占比与DIP医保结算收入进行对比分析，以确定本院DIP费用结构是否合理。

三是DIP结算金额分析。将本年度DIP结算金额与上年度医保结算金额进行比较，分析医院DIP结算金额出现波动，是因为病种结构或分值区间病种变化，还是因为DIP分值单价出现变动。

四是DIP业务成本分析。医院开展DIP业务成本核算，将DIP患者与非DIP患者按照住院成本费用分别进行核算，分析DIP业务成本是增加还是下降，成本结构发生了什么变化等。

五是DIP质量安全分析。医院要开展DIP医疗质量安全分析，重点分析低风险死亡率、手术患者并发症发生率、I类切口手术部位感染率等指标。医疗质量安全指标如果控制得当，医院可以获得更多合理的“医保盈余”。

六是DIP医疗服务能力分析。DIP付费模式下，医院的医疗服务越强，来医院就诊的患者就越多，医院能够获得的DIP分值也就越多，最终医院能够获得的医保结算金额也就越多。因此，医院可以通过提升医疗服务能力，从而合理获得“超额医保盈余”。

七是DIP病种价值分析。医院通过进行DIP成本核算，将其与DIP医保结算收入进行比较，核算DIP业务盈余，与DIP医疗服务能力CMI指标进行比较，采取波士顿“四象限”分析模型，把DIP病种划分为“战略病种、优势病种、适宜病种、劣势病种”，并以此为基础，指导进行医院病种结构调整，从而获得更多合理的“医保盈余”。

DIP付费下，医院出现“医保亏损”，医院管理者应该如何应对？关键要做好以下方面：

增量：来医院就医的患者越多，医院获得的DIP分值就越多，医院的医保结算金额也就越多。此外，医生多看诊高分值的病种也可以获得更多的DIP分值。因此，医院可以通过提高DIP高分值病种结构，推进医院学科建设，提高医疗服务技术水平，提升市场竞争力，吸引更多患者来医院就医。

控费：在医院医保结算总额有限的情况下，医院要注重控费。医院可以通过加强合理用药管理和卫生耗材使用，规范诊疗行为，避免过度检查和过度治疗等方式实现控费。此外，医院还可以通过完善绩效考核机制、开展成本核算工作，严格监管运营数据等方式来有效落实成本控制。

降本：医院可以通过加强采购成本管控，合理配置医疗设备、床位和人力等资源等方式来降低成本。

提质：医疗服务质量是医院的核心竞争力，是医院立足之本。医院可以通过推进专科建设、引进优秀医疗人才和医疗设备、改善患者体验、提升医院运营服务效率、提高医疗安全等方式来提升医院服务质量。

DIP支付方式改革已经成为大势所趋。医院要顺应时代发展潮流，加快学习理解政策，树立精益化管理观念，实现医院高质量发展。