中纪委点名5种骗保方式！官宣：大型医院巡查和异常住院费用病例核查专项行动开始了

中纪委将医保领域列为作风建设重要阵地，直指当前医保基金面临的 “系统性慢腐” 问题，并明确 5 类重点打击的骗保操作：

• 虚假诊疗套取资金：虚构患者身份、伪造检查报告及治疗记录，甚至出现患者未实际入院却完成 “住院 + 手术 + 出院” 全流程的极端案例。

• 项目换名虚抬费用：将低价药品或服务申报为高价项目，如普通输液虚报为特殊治疗，人为抬高报销金额，破坏基金公平分配。

• 内外勾结利益分账：医院医保科与院外药商合谋，形成 “药商→医生→审批→报销→回扣” 的闭环利益链条，放宽审核、串改数据以牟利。

• 倒卡刷药跨区倒卖：回收居民医保卡集中刷药后倒卖至第三方，操作分散且隐蔽性强，跨区域追踪难度大。

• 冒名挂床虚假住院：患者未实际住院却通过系统造假生成 “挂床” 记录，多数需院内职工或医保审核人员内应配合完成。

中纪委强调，医保基金腐败问题需从 “技术缝隙” 上升到纪律缺口治理，对触碰医保基金 “红线” 的行为将 “挂牌督办、提级查处”。

河南 10 大巡查组进驻医院，6 大维度严查违规

河南省纪委监委驻省卫生健康委纪检监察组联合省卫健委启动省直医疗机构 2025 年度大型医院巡查，10 个巡查组将用 1 个月时间，围绕公立医院党建、行业作风建设、运行管理 3 大方面 24 个要点、115 项内容，对 10 所省直医疗机构展开深入核查。其中 7 个巡查组同步开展异常住院费用病例核查，重点聚焦：

• 合理治疗、检查、用药、使用医用耗材

• 合理计费收费、院外送检
  严查重复检查、违法违规检查、耗材遴选不合理、超标准收费、分解收费等违纪违规行为。后续将推动建立廉政风险预警、重点岗位轮岗、异常费用动态监测等机制，实现权力运行全流程监督。

多地跟进巡查，耗材与廉洁从业成共性重点

江西宜春、安徽六安、山东新泰等多地已启动大型医院巡查，参照《大型医院巡查工作方案（2023-2026 年度）》要求，三级综合医院巡查不少于 7 天，专科医院不少于 5 天，部分区域探索跨省交叉检查。安徽六安市巡查组重点核查医院是否建立高值医用耗材使用院内点评机制、异常使用预警机制，以及是否加强对接受商业提成、过度诊疗、收受回扣等违反 “九项准则” 行为的监管。国家 14 部委《2025 年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》也明确，紧盯药品、高值医用耗材、医用设备招投标等监管重点，部分医院整改已细化至食堂菜价、物业服务等环节。

7 家医院被点名，过度检查浪费超千万

国家医保局公开通报 7 家医疗机构在飞行检查中发现的过度诊疗问题，5 家医院涉及过度检查，典型问题包括：

• 内蒙古自治区人民医院对短期住院患者多次检测 “糖化血红蛋白”，多种基因检测、乙肝丙肝检测等重复开展，涉及费用 535.5 万元。

• 江西省九江市第一人民医院无指征为患者 1 次住院开展 4 次梅毒、3 次丙肝检测。

• 吉林省长春市中医院同一天通过不同套餐重复检测钾、钠、氯等指标，涉及费用 187.5 万元。

• 河北省石家庄市人民医院为 2500 多名 60 岁以上患者开展几乎无临床意义的性激素检测，涉及费用 111.8 万元。

• 甘肃医学院附属医院向 6 万多名无肾脏疾病风险患者普遍开展 “β2 微球蛋白测定”，向近 4 万名无相关风险患者开展 “胱抑素测定”。

过度检查界定与法律责任明晰

过度检查主要指 “无指征检查”“同项目重复检查”“跨院重复检查”“替代性检查滥用” 等 7 类典型特征行为。判断标准以是否符合诊疗规范为客观依据，如明显违反法定诊疗义务、造成检查显著超量则可能被认定。法律责任方面：

• 行政责任：违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，可处造成损失金额 1-2 倍罚款；医生违反《医师法》可被警告、没收违法所得，并处 1 万 - 3 万元罚款，情节严重者吊销执业证书。

• 民事责任：侵犯患者知情同意权或造成身体健康权损害的，需依据《民法典》承担赔偿责任。

• 刑事责任：以骗保为目的的过度检查，情节严重可按《刑法》诈骗罪定罪处罚。

32 种具体诊疗行为涉嫌过度检查

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江西省、广东省江门市、内蒙古乌海市等地近期纷纷引入第三方大数据分析，对药品和医用耗材集采数据进行全流程监管，内容涵盖网上采购交易分析、医疗机构报量管理、协议量数据处理、中选产品落地跟踪等。北京市医保局开展 “人工关节国采执行情况专项检查”，严查 “重组中选部件、混用中选和非中选部件高价销售” 等行为，要求医院约谈违规经销商。国家药监局明确将聚焦集采中选、无菌和植入性医疗器械等重点品种开展飞行检查，地方层面也通过设置举报渠道、动态监测采购进度、通报违规医疗机构等方式，强化集采执行环节的质量监管。

随着大型医院巡查、医保飞行检查、集采执行监管等多重措施落地，医疗领域正从 “粗放式发展” 向 “精细化治理” 转型。这场覆盖诊疗行为、费用管控、耗材采购全链条的监管风暴，不仅守护百姓 “看病钱”“救命钱”，更将推动医疗服务回归公益本质，倒逼行业规范健康发展。