病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归、检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，是医院管理的重要信息资料，是医务人员进行医疗、科研、教学等工作的重要资料来源。
根据《住院病案书写质量评估标准》，共有30个单项否决项目。病历中存在30个项目中的一个，该病历就会被判定为不合格。
单项否决的项目是法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容，是对各级医师的必然要求，也是病历书写的最基本要求。
单项否决是对行业内部的管理，对因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理没有影响。按照《住院病案书写质量评估标准》，单项否决项目涵盖六个方面。
3、血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。4、无入院记录(入院记录应由住院医师书写，实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录)。7、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者。8、患者入院48小时无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师的查房记录。9、医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录。10、24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录。11、对危重症者不按规定时间记录病程（危重患者应根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程）。12、疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录。13、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见（抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见）。14、特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作无知情同意书或无患者/家属、医师签字（包括骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸椎穿刺等操作）。16、新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认。17、无麻醉记录（为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录）。18、手术记录未在术后24小时内完成（手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名）。22、抢救记录未在抢救后6小时内完成（因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）。23、缺死者家属同意尸检的意见及签字（患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属同意尸解的意见并由死者直系亲属签字）。24、缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录(出院记录应在患者出院前完成，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成)。25、无死亡讨论记录(死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成)。26、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符(产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印)。27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告(患者输血前必须检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功)。29、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整。30、涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名(修改病例中的错别字应用双线画在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原来字迹)。病历书写是医院高质量发展过程中重要的一环。病历书写质量的优劣，直接反映了医院的医疗质量水平和管理水平。因此，医院要抓好病历书写这一环，按照行业高标准要求相关医务人员做好病历书写工作。
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