紧盯质控、规范入组 狠抓清单质量提升DIP支付效率

医疗保障基金结算清单(以下简称医保结算清单)是参保患者就诊后，定点医疗机构向医保经办管理部门申请医保费用结算时所需要提交的数据清单，是开展医保大数据统计分析的重要工具。随着支付方式改革全面实施，医保结算清单已成为医疗与医保双方共同认可的交易凭证。因此，医保结算清单填写情况直接影响医疗机构结算结果。

医保结算清单入组作为DIP支付的第一步，病种组及其对应分值的准确性直接影响到医疗机构的费用结算，也关系到医保支付的成功与否。为了从源头上提高DIP付费数据质量，淮安市2021年完成了贯标工作，并同步建设了“结算清单质控系统”，对抓取的医疗机构医保结算清单的信息进行智能化质控，在数据完整性、数据有效性以及临床合理性、医保合规性等方面开展了多层次筛查。

医保清单相关字段贯标是基础

2020年，国家医保局办公室印发《关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》，在国家层面提出做好15项医疗保障信息业务编码贯标工作，开启了实现医保治理现代化基础性工程。淮安市坚决贯彻落实国家医保局的部署，依托国家医保信息业务编码标准数据库，做好贯标工作。

至2021年7月，淮安市医保系统单位信息和工作人员信息已实现全量维护，医疗机构、医师、护士、药店、药师的赋码率均达到95%以上，对国家医保药品目录2021版的编码映射工作基本完成，在信息系统中新增国家编码字段，将门特病种74种、日间手术病种19种、西药37335条、中成药13430条、中药饮片8006条、医院制剂2461条、目录外药品30233条、诊疗项目5419条字段下发至全市定点医药机构，完成医保系统的贯标改造并完成了接口文档的改造，同时将接口文档的改造需求下发各定点医疗机构。此后，持续动态维护更新疾病诊断、手术操作、药品目录、诊疗目录、耗材目录、日间手术、门诊特殊疾病、医保单位和工作人员等编码，及时将其下发给各定点医疗机构做好映射工作，并顺利完成本地定点医疗机构的验收。

制定医保清单校验规则，实现质控交互

淮安DIP结算管理平台包含医保端和医院端两大部分，其中医保结算清单质控功能保证了医保与医院的信息共享和互动。

医保端可以按照时间段查询全市所有医疗机构的清单入组情况，整体把控清单入组质量，明确存在的主要问题数量和类型，并通过建立动态公示反馈功能，及时将清单问题推送给医疗机构。每一家医疗机构也能通过医院端看到本院入组清单问题的具体数据，也就能有针对性地加强管理，提高入组质量。

在具体操作中，医保端将医院上传的结算清单导入系统后，系统将根据校验规则对医保结算清单进行校验。根据医保结算清单填写规范，通过筛选影响清单入组和结算的诊断、手术等重要字段，对初始规则属性以及严重级别进行分析，建立影响DIP入组的规则库。

规则库的错误等级分为一般错误和严重错误。一般错误指的是该项内容填写不符合医保结算清单填写要求，但是不会影响清单正确入组、辅助目录应用和病案违规分析等，比如主诊断与性别不一致、住院诊疗信息逻辑校验、诊断与新生儿体重不一致等。严重错误指的是该项内容填写不符合清单填写要求，并且会影响清单正确入组、辅助目录应用和病案违规分析等，比如无效主诊断编码、无效主手术编码、必填项非空校验等。

对于存在一般错误的医保结算清单，不影响入组，直接进入DIP病种组。对于存在严重问题的医保结算清单，则将其实时反馈给所属定点医疗机构。医疗机构收到反馈后，经修改正确以后可以再入组，然后再进入入组筛查、结算等一系列流程;反之则进入“遗留问题清单”，以此实现临床诊疗质量的事前监管。通过这种闭环管理，显著提高了入组准确率，保证病种对应分值的正确性。同时，定点医疗机构也能更好地参与到DIP支付改革中，进一步促进医疗机构提高病案质量，提高有关数据的真实性、准确性。

以上规则将在医保结算清单质量逐步改善中与时俱进进行调整，比如：因中医优势病种的纳入DIP结算，在系统中增加了中医主病、中医主证的代码和名称校验规则;对于“诊断与手术/操作不一致”的情况，原来只能修改手术/操作，经过优化，目前已调整为诊断和手术/操作都可以修改提交。

将医保结算清单质量情况纳入绩效考核

淮安市将医院上传医保结算清单的及时性和质量作为对定点医疗机构绩效考核的重要指标，包括不完整清单占比、不合理主诊断病例占比、出院病例数(医保结算清单数)等三个子类指标。通过绩效考核，参与确定该年度DIP支付的医院系数。

也就是说，虽然定点医疗机构可以对上传存在严重问题的清单进行再修改，通过质控后可以再入组(在入组阶段不直接影响分值结算)，但其医保结算清单的上传情况及其中问题的严重程度会通过系统留痕，并对医院的年度决算系数产生影响，从而间接地影响医院的DIP结算结果。这一做法大大提高了医院对医保结算清单质量的重视程度，保障DIP整体工作的顺利开展。

淮安DIP结算管理平台清单质控实施以来，全市医疗机构医保结算清单上传的及时性、准确性和完整性逐步提高。从每月8号全市清单上传结果统计来看，2023年1月—8月，淮安市所有医疗机构共计发生医保结算清单615536份，及时上传596653份，及时上传率96.93%。除了6月因接口改造未能及时上传外，其余月度均保持99%以上的及时上传率。医保结算清单上传准确率由2022年的96.2789%提升至2023年上半年的99.9997%，质控效果显著。2023年在对质控系统新增多项非空字段校验后，医保结算清单完整率从2022年的99.7326%提升至2023年上半年99.9993%。

医保结算清单上传的及时性、完整性和准确性解决的过程，就是定点医疗机构对医疗管理、病案质量不断自我管理和提升的过程。高质量的医保结算清单是准确入组的前提，淮安市致力于通过DIP结算平台准确处理和计算，让每一份医保结算清单得到合理的结算，以此来反推医疗机构紧抓医疗质量、回归价值医疗。通过提升医保结算清单质量，也能够及时发现医疗行为和病案填写存在的不足之处，并对其加以改进和提升。