医保飞检组突然到访，你的医院能经得起“拆盲盒”吗？

近期，某省份公布了最新一批医保飞检结果，其中一家医院因违规使用医保基金被追回并处违约金高达数百万元。这个案例并非孤例。通过剖析近期公开的典型违规案例，我们可以精准“画像”当前飞检的核心关注点：

第一，医疗行为的“合理性”。这是飞检的核心与难点。检查组会调阅大量病历，不是简单看诊断对不对，而是用专业眼光审视：该做的检查是否做了？不该做的是否过度了？治疗方案是否符合临床路径和指南？用药是否合理且必要？例如，某医院被查出对大量轻症患者常规进行费用高昂的基因检测，因缺乏明确指征而被认定为不合理收费。

第二，收费的“规范性”与“准确性”。这已超越了传统的“串换项目”。智能监控系统能轻松发现：

分解收费：将一个项目拆成多个项目收取。

超标准收费：如监护仪使用时间未达标准却按全天计费。

虚记收费：实际未开展的服务却出现在收费清单上。某医院因将大量“普通电针”按更贵的“特殊电针”收费，被追溯数年数据，损失惨重。

第三，药品耗材的“必要性”与“合规性”。重点打击无指征使用、超范围使用和带金销售。例如，骨科高值耗材的选用是否与手术指征及患者实际情况匹配？肿瘤辅助用药的使用是否符合规范？检查会追溯进销存数据、医嘱与收费的关联性，形成证据闭环。

第四，内部管理的“系统性漏洞”。飞检不仅查临床，也查管理。医保管理制度是否健全并落实？人员培训是否到位？内部自查自纠机制是否有效运行？管理上的不作为，同样会被问责。

面对如此穿透式的检查，许多医院的自查却停留在表面，普遍存在五大风险盲区：

“历史问题”依赖症：认为“以前都这么收的”就是合理的。但飞检依据的是不断更新的法律法规和临床规范，过去的不等于现在合法。

“临床自由”误解区：部分医生认为“治疗是我的专业自主权”。然而，医保基金支付的是“合理且必要”的医疗行为，专业判断必须有指南、共识或充分的病历记录支持。

“信息孤岛”盲区：医保办、医务、护理、药学、物价、信息等部门数据不通、标准不一。收费问题医保办发现不了，合理用药问题药学部管不到病历，形成管理真空。

“被动应对”心态：将合规等同于“应付检查”，而非融入日常管理的主动行为。没有建立常态化的监测、预警和整改机制。

“数据沉睡”困境：医院积累了海量数据，却缺乏有效的分析工具。无法主动从数据中提前发现疑似违规模式，总是等飞检来了才被动暴露问题。

真正的合规，不是“补台账”，而是建立一套融于日常、基于数据、全员参与的主动防御体系。

第一，构建“事前-事中-事后”全流程监控链。

事前预防：建立基于最新医保规则的智能审核前置系统，在医生开具医嘱、护士执行计费时进行实时弹窗提醒，将大部分常见合规问题拦截在发生前。

事中控制：医保办、质管科联合开展常态化病历抽查与费用审核，聚焦高值耗材、重点药品、高费用病种。

事后追溯与改进：对发现的问题，建立“问题移交-科室整改-效果追踪”的闭环管理，并定期进行数据分析，将个性问题上升到制度层面进行修订。

第二，推动“全员化”的医保知识赋能。

合规不仅是医保办的事。必须对临床医生、护士、医技人员、收费员进行分层、分类的精准化培训。让医生懂物价、懂规则，让护士精准计费，让全员树立“每一笔费用都关涉基金安全”的意识。

第三，强化“专业化”的病案首页质量管理。

病案首页是医保支付（DRG/DIP）和飞检数据筛查的源头。必须狠抓首页填写的准确性、规范性和完整性，确保主要诊断、手术操作选择正确，避免因首页问题导致分组错误或被视为“高套分值”。

第四，善用“智能化”的数据分析工具。

引入或开发医保合规风险监控平台，利用大数据技术，对全院费用结构、病种盈亏、医生诊疗行为等进行多维度分析，自动筛查费用偏离度高、药耗占比异常、诊疗模式雷同等风险点，实现精准预警。

新形势下的医保基金监管，是一场关于专业、管理和责任的深度较量。对于医院管理者而言，构建系统性的医保合规治理与精细化管理能力，已不仅仅是防范风险，更是保障医院在支付改革时代实现成本控制、质量提升与可持续发展的核心竞争力。

为此，我中心将于4月11日至12日在广州举办2026“新形势下医院医保飞行检查合规治理与风险防范策略暨医院医保精细化管理实践专题培训班” 。本次培训班将聚焦最新飞检动态，直击医院痛点。

医保基金是人民的“看病钱”“救命钱”，守好它，既是法定义务，也是医院长远发展的基石。让我们共同学习，筑牢防线，实现从“怕飞检”到“不怕检”的跨越，推动医院医保管理工作迈向科学化、精细化、规范化的新阶段。