DIP下如何推动临床路径建设？

DIP将疾病的个性变化变为可比较的标准化工具，其通过“诊断和操作”的排列组合，形成了量化的治疗标准、药品标准和耗材标准。换句话说，DIP为每个病种规定了结算范围的最高价，倒逼医院在有限医保支付内，在保证质量安全的前提下，优化和降低成本，获得合理的病种盈余。

在这种付费模式下，临床路径通过标准化的诊疗方案，不仅规范了医疗行为，帮助医院合理测算病种标准成本，还可以提高医疗质量。因此，在DIP付费下，临床路径管理是必经之路。

临床路径是由各学科的专业人员根据循证医学的原则将某疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动标准化，按照预计住院天数设计成表格，使治疗、检查和护理活动的顺序以及时间安排尽可能达到最优化，以此减少资源浪费，缩短住院周期，降低医疗费用。

在过去按项目付费下，医院要获得好的收益，就需要做更多的项目，容易诱导和推动“看病贵”的情况。此外，医保一般采用“机构总额预算和次均费用考核”，各家医院为了争取“医保总额预算”不下降，防止下年医保总额预算“蛋糕”份额缩小，运营策略都相应采取都“超额预算”冲动。因此，在按项目付费下，规范的临床路径会影响支付结算水平，进而影响医生的医疗决策行为和收入待遇。此外，临床路径管理软件设计不规范，变相增加医生工作量，这都是影响临床路径推广的重要因素。

但是，在DIP付费下，临床路径作为DIP付费下一种“保质增效”的临床诊疗模式，可以帮助医院合理测算DIP病种标准成本，推动成本核算，还可以为医院提供病种标杆费用模型，帮助医生在规范诊疗过程中，同时做好成本控制。

从具体实施角度来说，在进入路径前，基于DIP盈亏测算建立盈利与亏损的对照组，建立基于盈利DIP的临床路径，实时提示路径中的必选费用、可选费用与不合理费用；进入临床路径后的任意阶段，对已发生费用和未发生的测算费用进行阶段对比提醒；完成临床路径出院后，对该患者发生的费用与该DIP其他住院患者的费用进行统计分析，发现并控制不合理费用。

除了对临床路径的预期结果，需要不断监测和评价外，临床路径应随着医学与社会的发展，不断地发展，因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断地追踪与评价。

推行临床路径，需要医院运营绩效管理改革配套“协同”，才能更好地发挥临床路径的最大作用。绩效激励引导主要方法和措施包括：

第一，筛选各科集中度较高的前5-10种的优势病种，进行临床路径管理；

第二，对筛选的优势病种，按照前3年费用数据，进行循证回归分析，测算费用均值和中位值，为制定临床路径费用管理提供决策参考；

第三，预测DRG/DIP医保支付水平，与临床路径病种循证回归分析费用对比比较，探索合理费用水平；

第四，设定绩效系数，按照临床路径病种医保DRG/DIP医保支付水平，盈余贡献情况及病种疑难风险程度（CMI）等，设定绩效系数；

第五，绩效核算到临床路径病种到主诊医师，对于临床路径变异的病种，绩效打折计算。