1948年日本《医疗法》出台，建立了全民基本保健服务体系。截止2018年10月，全国共有179090家医疗机构，其中医院为8372家，一般诊所为102105家。民营医疗机构为173206家，占全部医疗机构的比重为96.71%。日本《医疗法》经历了六次修订，从中可以清晰的看到其发展整合式医疗的渐进过程。目前，日本已形成了分工明确、协同性较强的三级医疗服务体系，并拥有了较为成熟的、以“三级医疗圈”为基础的“双向转诊”模式，使日本成为老龄化程度较高国家中公共医疗保险医药支出占比相对较低的国家之一。为解决医疗服务供给不足、城乡医疗资源分配不均衡的社会不公平问题，提升国民整体健康水平，日本政府在1948年颁布了《医疗法》，建立了全民基本医疗保障服务体系。《医疗法》明确规定了医疗机构的设置、规模、医院内部设施和人员配置标准、综合医院制度、医师培训制度等。该法在制定之初以急性期疾病治疗为中心，确保为全体国民提供医疗服务，维护国民的健康水平。随着日本社会人口老龄化的快速发展，老年人口的长期护理需求剧增，这导致医疗服务费用高速增长、长期护理对医疗资源过度挤占。为应对这些问题，从1985年开始，日本政府基于“整合”理念对《医疗法》进行了多次修订（见下表1 ）。直到2014年完成第六次对《医疗法》较大规模的修订，日本整合式医疗服务体系得以确立。
表1 日本《医疗法》六次修订的核心整合措施
1985 年，针对《医疗法》颁布后出现的医疗服务机构病床无序增加、规模扩大，造成了医务人员需求量增加、医疗资源配置的愈加不平衡和患者就诊的不合理等问题，日本政府对《医疗法》进行了第一次修订。其修改的目的在于，加强医疗服务机构间的合作，确保向居民提供必要的医疗服务。其主要内容包括：加强政府对区域卫生发展的规划能力，通过细化机构功能定位搭建“三级医疗圈”。日本政府逐渐关注老龄化社会对卫生领域的影响，并以此为契机逐步细化各级医疗圈中的医疗服务机构功能。1992年《医疗法》第二次修订版重视医疗服务供给体系建设，对各级医疗圈中的医疗机构进行功能上的细分，建立能够满足患者需求的高质量医疗服务供给体系。在原有医院功能分类基础上增加了特定功能医院（相当于我国的大学附属医院），治疗重症患者、开展临床研究和人才培养工作。同时，增加了以疗养病床为主的康复医院。这次修改确定了三种不同功能的医院。一是以医科大学附属医院和国有医疗研究机构为主的特定功能医院。特定功能医院由厚生大臣认定（2015年6月共84所），接收由其他医院或诊所转诊来的疑难重症患者，且规定转诊率不得低于30%。该类医院一般没有门诊服务，提供的是以高端先进医疗技术为主的住院医疗服务，同时还负责先进医疗技术的引进、开发、评价以及高端先进医疗技术的研究和培训工作。二是以老年保健和慢性病疗养服务为主的疗养型医院（相当于康复医院)。主要功能是接收需长期疗养的慢性病患者，而非需要治疗的急性患者。医院业务以保健为主。政府为支持这类康复医院和疗养型床位，专门制定了相应的财政补助政策和医疗服务收费标准。三是其他一般性医院。1997年对《医疗法》进行了第三次修订。整合措施重点是建设区域内龙头医院的救治和协同功能，完善医疗资源共享机制、构建急救服务圈，并制定了相应的标准和激励政策。该次修订提出了“地域医疗支援医院”这一全新功能的医疗服务机构，定位其为原则上病床数不少于200张，能够为家庭医生、牙科医生提供支援的医院，由都道府县知事认定，转诊率需达到80%以上。其主要职能是提供带有上下转诊机制的医疗服务、区域内共享医疗资源和设备、提供急诊服务以及对区域内医师进行培训，促进患者就近就医，体现了整合型医疗服务的概念。2000年对《医疗法》进行第四次修订，提出了适应老龄社会的医疗服务体系改革的新方向，主要内容包括：以家庭医护为中心，完善急诊急救和重症向上转诊系统，以及强化社区医疗服务机构的能力建设及其上门服务能力，增强各类服务之间的无缝衔接；对医疗服务机构进行功能划分，加强区域医疗中心和社区医疗服务机构之间的协作能力，提高双向转诊率，并做好出院患者的转诊协调工作；日本厚生劳动省推出的“地域医疗构想”根据病患的疾病类型、治疗阶段的不同，对病房乃至病床都进行了功能性和阶段性分类。将原来的其他类病床拆分为一般病床和疗养型病床，以此对急性期住院患者和慢性期住院患者进行区分，并针对床位的数量、医护人员配置标准以及医疗设备配置标准等实施明确规定，促进医疗资源的合理分配；基于1997年日本实施的长期护理保险制度，对各家医院整体的功能与任务做出规定。根据病床功能进一步将医院区分为以一般病床为主的急性期治疗医院、以疗养型病床为主的慢性期治疗医院和急慢混合治疗医院。这些改革措施结束了碎片式就诊模式，基本完成了整合式医疗的制度建设。2006年从医保支付改革、医疗体制改革、介入式照护服务、预防康复与健康生活五个方面对《医疗法》进行了第五次修订，对日本医疗服务体系进行了系统性改革，建立了综合治理机制。2014年对《医疗法》进行第六次修订，以构建地域综合医疗护理供给体系。都道府县根据医疗机构报告的病床医疗功能，制定医疗计划——“地域医疗构想”，即日本地方医疗护理系统发展的蓝图。这一构想要求在提升地域医疗水平和效率的同时，将养老护理、疾病预防，乃至灾害管理等维度也逐步整合其中。该计划的主要内容包括促进医疗功能的分化与合作、完善居家医疗护理服务、确保医疗护理人力资源。日本的“三级医疗圈”职能分工明确，层次清晰，对引导患者合理就医起到了重要作用。日本的分级医疗建立在“三级医疗圈”的架构基础之上，具备完善的“双向转诊”模式（见下图 1 ）。在非急诊的情况下，日本居民将首先前往社区诊所（一级医疗圈）就诊，或者联系家庭医生上门诊治。经过初级诊断后，若基层医疗机构无法满足治疗需求，机构会对患者进行转诊。只有拿到基层诊所开具的介绍信，患者才能到高一级医院诊治，否则将自行支付全部医疗费用。
图 1 日本“双向转诊”模式
日本转诊程序：一是一级医疗圈内部转诊，即由诊所向其他专门性诊所或地区中小型医院转诊。日本地方医疗小型化、专门化程度很高，许多诊所是能够针对特定疾病实施专门诊疗。二是是基层诊所开具介绍信，转诊至处于二级医疗圈的区域医疗支援医院就诊，包括各种专科重症和特殊人群的诊治与康复，它们是整个卫生医疗体系中诊疗任务的最主要承担者，成为了整个卫生医护体系中最为关键的环节。三是进入三级医疗圈，如癌症、器官移植等一级、二级医疗圈上转的住院患者，不设门诊。每个三级医疗圈中一般只有一所大型中心医院。在二级、三级医疗圈医院对患者完成关键诊疗任务后，再将患者转诊到一级医疗圈进行持续治疗和康复护理服务。“双向转诊”是连续的、整合式的，不运行重复就医和碎片式服务。日本法律规定患者前往二、三级医疗圈机构就诊必须持有诊所医生或家庭医生开具的介绍信，否则不仅需要自行承担医疗费用，还需要支付额外的医疗服务费，且多数中心医院不接受门诊患者。不同医疗机构收取费用各不相同，一般需要额外交纳3000-5000日元。其次，日本设置有“双向转诊率”这一考核指标，明确规定医院接收转入患者的比重和外转患者的比重。区域医疗支援医院只有计划内转诊患者比重达达到80%以上，上转率达到60％且下转率达30％，或者上转率达40％下转率达60％，才能获得财政专项补贴和医疗价格加权计算（类似医保点数奖励，即入院第一天诊疗费增加１万日元）。对于未达到区域医疗支援医院标准的一般医院，例如以急性治疗为主的医院，需同时满足三项条件才能获得医疗价格加权计算，即门诊患者中转诊比重在30％以上、平均住院日小于20天、门诊患者和住院患者的比值i小于1.５。符合条件的医院每床日最大可加收2500日元。通过财政补贴以及支付激励机制引导医护服务提供者在临床服务实现分工协作，不做重复检查，统一病案管理，进行信息共享。
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