掌握Graves病治疗之“三剑客”，从此不再左右为难

Graves病是内分泌科常见的甲状腺疾病，治疗旨在减少甲状腺激素的合成以缓解甲状腺毒症症状。目前Graves病治疗方法主要有三种：抗甲状腺药物（ATDs）、放射性碘（RAI）以及甲状腺切除手术（TX），俗称甲亢治疗“三剑客”，三种方法各有利弊，并不是所有患者都适用，治疗方案的选择可能影响患者一生，要做出正确的选择，需要我们详细了解这三种治疗，对其优缺点进行比较，做到心中有数，这样才能不再左右为难。

剑客一：口服抗甲状腺药物（ATDs）

ATDs的作用是通过药物抑制甲状腺合成甲状腺激素，从而减少体内过量的甲状腺激素，达到缓解和治愈甲亢的目的，是目前最常用、最安全的方法。常用药物包括甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）用法用量如下：

1.ATD治疗的优点

（1）疗效确切，约半数甲亢患者经ATD治疗能够停药保持甲功正常；

（2）ATD治疗不会引起永久性甲减（部分患者用药过程中可能会出现甲减，减少药物剂量后甲功可以恢复）；

（3）部分抗甲状腺药（如PTU）妊娠期使用是是安全的，故可以用于孕妇。

（4）可以不接触核素，且避免了手术风险。

2.ATD治疗的缺点

（1）ATD治疗疗程较长，一般需1.5-2年，部分可能会更长。容易导致依从性差，用药不规律或擅自停药，造成病情反复，延长治疗时间。

（2）部分患者服用ATD会有一些药物不良反应，如皮疹皮肤瘙痒、脱发、肝功能损伤、粒细胞减少、血管炎等，需要药物减量甚至是停药，严重不良反应时可能危及生命。

（3）治愈停药以后部分患者可能会复发，复发率达50-60%。

3.ATD治疗的适应证

甲亢病情较轻、甲状腺肿大不明显、TRAb阴性或低滴度的患者；

（1）合并妊娠的患者；

（2）老年或因其他疾病身体状况较差不能耐受手术，或预期生存时间较短者；

（3）手术后复发或既往有颈部手术史又不宜行碘-131治疗者及有颈部放射线照射史的患者；

（4）需要在短期内迅速控制甲亢病情者优先采用ATDs治疗；

（5）中至重度活动性Graves 眼病者优先采用ATDs治疗；

（6）胎儿和新生儿甲亢。

4.ATD治疗的禁忌症

（1）外周血白细胞计数＜3.0×10^9/L，中性粒细胞计数＜0.5×10^9/L，或肝酶高于正常上限5倍，或对该类药物有过敏反应，禁忌使用抗甲状腺药物治疗。

（2）患者服抗甲状腺药物出现严重不良药物反应，如粒细胞缺乏、中毒性肝炎以及血管炎，必须立即停药且禁忌再次使用抗甲状腺药物。

剑客二：碘-131治疗

碘-131是一种放射性药物，聚集在甲状腺组织，释放的β射线在甲状腺内射程仅几个毫米，使甲状腺组织水肿、变性、上皮肿胀并有空泡形成和滤泡破坏等病理改变，破坏了甲状腺组织细胞，使甲状腺激素的合成和分泌就会减少，从而达到治疗甲亢的目的。

1.碘-131治疗的优点

（1）碘-131治疗甲亢已有60多年的历史，该方法简单、经济、快速，尚无致畸、致癌、副作用增加的报告。

（2）该法治疗甲亢的治愈率达到85%以上，治愈率高。疗效确切，复发率低，可避免手术风险，无抗甲状腺药物的副作用。

2.碘-131治疗的缺点

（1）甲减：甲状腺功能减退症是碘-131治疗难以避免的结果。甲减的发生率每年增加5%左右，10年达到40% -70%。且碘-131治疗引起的甲减不可恢复，须终身服药补充甲状腺素；

（2）放射性甲状腺炎：发生在摄碘-131后的7 -10天；

（3）诱发甲状腺危象：主要发生在未控制的甲亢重症患者；

（4）碘-131治疗有可能加重或者诱发Graves眼病。

3.131-碘治疗的适应证

（1）对 ATD 过敏或出现其他不良反应；

（2）病程较长；

（3）ATD 治疗或者手术治疗后复发者；

（4）老年患者，特别是有心血管疾病高危因素者；

（5）合并肝功能损伤，肾功能损伤；

（6）合并白细胞或血小板减少；合并心脏病等；

（7）在桥本甲亢患者中，吸碘率增高者可以进行碘-131 治疗。

以下情况也可以考虑使用碘-131 治疗（相对适应证）：

（1）浸润性突眼-轻度和稳定期浸润性突眼可单用碘-131 治疗甲亢；

（2）中重度活动期患者，可在碘-131 治疗前后加用泼尼松；

（3）病情严重的Graves病甲亢，需抗甲状腺药物与碘-131配合治疗；

（4）青少年和儿童Graves病甲亢，ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；

（5）甲状腺肿大II度以上，有压迫症状，不愿或不能手术者；

（6）胸骨后甲状腺肿伴甲亢，不愿或不能手术者。

4.131-碘治疗禁忌症

（1）妊娠和哺乳期妇女以及计划半年内怀孕妇女（育龄妇女在行碘-131 治疗前一定要确定未孕, 若选择碘-131 治疗，治疗后 6 个月应避免怀孕）；

（2）已经证实或怀疑合并甲状腺恶性肿瘤患者；

（3）不能遵循放射性治疗安全指导者。

剑客三：甲状腺切除手术（TX）

甲状腺切除术治疗Graves甲亢治愈率高，仍是目前常用而有效的疗法，甲状腺全切除术的复发风险接近0%，而甲状腺次全切除术在5年时可能有8%的机会出现持续性或复发性甲状腺功能亢进，手术死亡率低于1%。

1.手术治疗的优点

（1）手术治疗治愈率高、死亡率低、复发率低，能比较快地治愈甲亢；

（2）无放射风险，能快速控制甲状腺功能亢进病情，对甲状腺相关性眼病无有害作用；

（3）不接触放射性核素，无抗甲状腺药物的副作用。

2.手术治疗的缺点

（1）可能出现并发症，如损伤或甲状腺组织切除过多，导致甲状腺功能减退症；

（2）手术后出血；

（3）甲状腺危象；

（4）喉返神经损伤（声音嘶哑），喉上神经损伤（饮水呛咳）但存在麻醉和手术风险，并可能存在术后并发症，多数患者术后需要长期服用甲状腺激素予以替代。

3.手术治疗的适应证

（1）适用于中、重度的甲亢经内科规范治疗效果不佳者；尤其是在TRAb水平特别高的情况；

（2）对ATDs产生严重不良反应者；

（3）不愿或不宜行碘-131治疗或碘-131治疗效果不佳者；

（4）计划在6个月内达到甲状腺激素正常而备孕女性；

（5）甲状腺肿大有显著压迫症状；有巨大甲状腺结节（尤其是大于4 cm）或在甲状腺核素扫描中无摄取或摄取功能较低的甲状腺结节；

（6）有甲状腺恶性肿瘤病史或疑似者（例如细胞学可疑或不确定）；

（7）并存甲状旁腺功能亢进需要手术；

（8）伴中重度Graves眼病，内科治疗效果不佳者；

（9）患者有主观愿望要求手术以缩短疗程而迅速改善甲亢症状者。

4.手术治疗的禁忌症

（1）较重或发展较快的浸润性突眼

（2）合并其他严重疾病（如较重心脏、肺心病、晚期恶性肿瘤）不能耐受手术；

（3）妊娠早期及晚期。

结束语

临床上Graves病甲亢在选择治疗方案时应综合考虑多种因素，包括患者病情如甲状腺大小、病情轻重、病程长短、有无并发症等及其他个人因素如情绪态度、经济考虑和家庭问题，重视对甲亢临床表现的评估，尤其是对潜在的心血管系统和神经肌肉系统并发症的评估，个体化治疗方案可以是一种或多种不同治疗方法的组合。并且在最终方案确定时，应根据病情及相关风险评估后，与患者密切协商，由医患双方共同确定，才能做出令人满意的选择。

参考资料：

[1]甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（实践版·2019）[J].中华全科医师杂志，2019(12).

[2]中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志2022,38(8):700-748.