患者安全是医疗服务品质管理中备受关注的重要议题，以患者安全为中心的医疗照护是医疗机构工作重点。在临床工作中，不良事件或医疗差错是无法完全避免的，依照传统的医疗安全管理模式将错误或意外直接归咎于医务人员个人安全行为与防范意识不强，并不能从根本上消除风险，避免错误重复发生需着眼于系统改善，控制系统失误因素。
近年来医疗界引进全面品质管理的理念和方法，进行医疗服务品质管理，希望医疗护理服务能够不断创新和改善，创造更好的医疗服务水平。根本原因分析法（RCA）为国际医疗界广泛支持、推荐和使用的患者安全管理工具。
问
什么是RCA?
根本原因分析（Root cause analysis，RCA）是一种回溯性失误分析工具，经由RCA可了解造成失误的过程及根本原因，进而完善流程，以期通过系统层面的改善在未来减少失误的发生。我们可以通过RCA这个工具去找出在这个流程里面，到底有哪些的漏洞存在，然后把这些漏洞找出来，对这些漏洞去系统性的规划，来提升流程安全。RCA不仅能有效地应对当前突发事件，还能够尽早地发掘潜在的安全问题，降低风险。此外我们也要鼓励员工对不良事件进行上报，这样我们才能建立持久的安全文化氛围。
RCA的本质是从系统层面或流程层面探讨导致医疗照护失效的源头，而非追责。同时，通过优化流程和完善系统，提高服务质量和安全性，防止类似事件再次发生。
问
RCA的作用与意义？
1.找到根本原因是有效解决问题的关键
2.根本原因分析重点在于客观分析和协助解决
3.根本原因分析可以预测问题或预防复发
4.根本原因分析可以帮助组织实现质量控制与持续改善
问
RCA怎么用？
RCA的实施分为4个阶段，8个步骤，各阶段要点如下表所示。
问
医院做RCA的好处
1.改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。
2.协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。
3.借由全院之间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被院内其他科室参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。
问
患者安全是医疗质量的基石，那么，什么是患者安全？
患者安全是指患者在接受医院诊疗过程中免于发生未预期的安全上遭致伤害的事件或事故，顺利达成预期之医疗目标。
问
何谓未预期？
未预期是指伤害事件并非导因于原有的疾病本身，而是由于医疗行为造成病人身体受到伤害、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的失能、甚至死亡。
问
那么，发生了未预期事件（即不良事件），是如何分级的？
不良事件按给患者造成损害的轻重程度分为四级，分别为：
I级(警告事件)：包括死亡、永久功能丧失。
II级(不良后果事件)：包括轻度、中度、重度伤害。
III级(未造成后果事件)：包括未造成伤害、没有伤害。
IV级(隐患事件)：没有伤害。
问
那么，哪些情况下需要进行RCA呢？
经过异常事件严重度分析评估为一级或二级事件；或者风险评估为三级或四级，但发生频率高或发生频率逐年上升；或者具有特殊学习价值的事件；以上之一而且是由于系统问题引发的异常事件需要进行RCA。
问
小结
以往都是对事件所涉及的相关人员进行教育培训，这是治标不治本的方法。为了改善传统方法的缺点，推荐使用质量管理工具RCA来分析不良事件发生的根本原因所在。然后针对这些根本原因来制定改善行动，从而预防类似不良事件的再次发生。这就是现在医院要做RCA的原因所在。
RCA不是仅仅着眼于引发事故的近端原因，而是通过分析调查，逐步探寻引发事件的根本原因，采取有效的纠正和预防手段，从而达到彻底解决问题的目的。并且整个事件的总结可以分享到全院科室学习，避免未来类似事件再次发生。
发表评论 取消回复