江西省医保局曝光5起违法违规使用医保基金典型案例

编者按：今年以来，各级医保部门加强医保基金监管力度，严厉打击各类欺诈骗保行为，曝光了一系列违法违规使用医保基金典型案例。以下是江西省医保局曝光的典型案例。

今年4月至8月，江西省医保局联合公安、财政、卫生健康、市场监管、药品监管、中医药管理等七部门，在全省范围内开展医保领域打击欺诈骗保专项整治行动，集中力量打击诱导住院、虚假住院、虚假诊疗、虚假购药以及倒卖医保药品等恶性欺诈骗保问题，坚决筑牢医保基金安全防线。通过此次专项整治，全省诱导住院、冒名就医、虚构医药服务等恶性欺诈骗保行为得到有效遏制，工作成效明显。现将查处的典型案例进行曝光。

一、石城县珠坑乡高玑村卫生健康服务室。经查发现，该卫生室存在收集群众社保卡虚构医疗服务项目、不按纸质处方信息乱刷医保卡、重复收费、分解处方等违法违规使用医保基金的行为，造成医保基金损失12246.59元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《赣州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，责令该卫生室退回违法违规使用的医保基金12246.59元，解除医保协议。该卫生室涉嫌欺诈骗保行为已移交公安部门立案调查，涉嫌不按诊疗规范开药行为已移交卫健部门处理。

二、南昌青云谱王翠琳诊所。经查发现，该诊所“注射用甲磺酸左氧氟沙星”、“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”、“注射用头孢呋辛钠”、“注射用头孢噻肟钠”、“注射用头孢曲松钠”、“克林霉素磷酸酯注射液”共计6种药品和耗材“一次性使用输液器”进货数量与实际上传医保后台数量严重不符，存在“进销存不符”、“虚构医药服务项目”的问题，进销存与实际库存相差违规金额866755元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令青云谱王翠琳诊所退回违法违规使用的医保基金，并解除其医保协议。该诊所骗取医疗保障基金有关线索移送青云谱公安分局刑侦大队、青云谱区卫健委并同步报送青云谱区检察院。

三、高安济民精神病医院。经查发现，该医院存在放宽入院指征、财务管理混乱、超标准收费、重复收费、病历书写不规范等违法违规行为，造成医保基金损失29153元。同时重大信息变更未办理相关手续，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宜春市定点医疗机构医疗保障服务协议》，责令该医院退回违法违规使用的医保基金29153元，处以行政罚款53729.5元，解除高安济民精神病医院医保协议。

四、吉安县天矿药店。经查发现，该药店处方流转不规范，职工门诊统筹处方由执业药师书写，造成医疗保障基金损失30422.09元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《吉安县基本医疗保障定点零售药店药品服务协议书（2023年）》，对该药店涉嫌违规医保统筹基金30422.09元予以追回，处行政罚款33464.30元，并解除其医保服务协议。

五、上饶市万年县益丰健福大药房万昌店。经查发现，该药店工作人员为非医保定点零售药店刷卡售药。通过从智能场景监控系统调取一周视频筛查，万年县益丰健福大药房万昌店工作人员存在代刷卡行为，通过找工作人员陈某珍确认，其工作人员为非医保定点药店万年县益丰健福大药房万欣店刷卡售药。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追缴其违法违规使用的医保基金，解除其医保定点服务协议。