医院病历管理规范问题，再敲警钟！
据二三里资讯报道，近日，沈阳市皇姑区卫生健康局公布行政处罚决定， 沈阳北部医院因未按规定填写病历资料，违反《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项，警告、罚款人民币2.5万元整。
《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条规定：
医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度；
（二）未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；
（三）开展具有较高医疗风险的诊疗活动，未提前预备应对方案防范突发风险；
（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；
（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；
（六）未建立投诉接待制度、设置统一投诉管理部门或者配备专（兼）职人员；
（七）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物；
（八）未按规定向卫生主管部门报告重大医疗纠纷；
（九）其他未履行本条例规定义务的情形。
然而，不只是沈阳市这家医院，今年有不少民营医院都因“病历书写问题”收到了罚单：
2023年9月，天津河西坤如玛丽妇产医院有限公司因未按规定保管
2013年9月28日至2018年的医疗美容科病历资料被查，被天津市河西区卫生健康委员会罚款10000元。
2023年7月，浙江省绍兴市越城区卫生健康局对绍兴爱尔眼科医院有限公司未按规定填写、保管病历资料的行为作出警告并处罚款人民币12000元的行政处罚。
2023年7月，南昌市卫健委公示了一份行政处罚公示汇总表，其中南昌康宁医院
2020年10月至2022年12月期间，医师、护士在南昌康宁医院住院患者病历中代签其他医生、护士名字；医师未按照规定向患者的监护人告知治疗方案和治疗方法并取得其书面同意。根据相关法律法规，南昌市卫生健康委员会对其处以警告、罚款30000元的行政处罚。
2023年3月，浙江政务服务网通报的行政处罚信息显示，乐清开发区同乐医院有限公司因未按规定及时完整填写病历资料，被乐清市卫生健康局予以警告以及罚款人民币10500元的行政处罚。……
病历也能拯救医院，规范病历势在必行
目前，我国已出台多部规范病历书写的法律规章，像是《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》对病历书写都提出了比较明确的要求。
事实上，“按规定填写病历”的意义，对于民营医院来说，并不止“法律条例规定”这么简单。
去年5月，一则“一份病历‘救’了一家民营医院”的案例就在医疗圈中广为流传。
据悉，一位24岁的男子因胸闷胸痛到当地某民营二级医院就诊，次日凌晨状态稳定后取药回家休息。5天后，该患者再发胸闷、胸痛后不幸猝死。
患者家属认为，医院在检查报告均有异常的情况下没有进行进一步的积极治疗，未尽到诊疗义务，最终导致患者死亡。后诉至法院，要求医方赔偿各项损失57.8万余元。
庭审过程中，法院调取了医方门诊电子病历系统后台数据库，涉诉的病历记载过程详细，叙述严谨。鉴定中心根据病历记录，判断出医方行为与患者猝死结果之间的因果关联度，建议为轻微责任程度。
法院最终认可了鉴定中心鉴定意见，判决医方按照10%承担赔偿，共约14.6万余元，精神损失抚慰金2万元，并承担鉴定费18500元及鉴定人出庭费用2000元。
就这样，通过这份病历记录的证据支持，院方对于患者死亡结果的原因力程度最终被认定为轻微责任，而非如家属主张的“未尽义务导致患者死亡”。
由此可见，写好病历也是在保护医疗机构自己。
医院管理病历应当注意这些细节
根据一些通报案例整理发现，医院“病历问题”主要体现在以下5个方面：
1、未按规定给归档病历签名
一般来说，首次病历记录必须由注册执业医师书写，医嘱必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名，不能代签、伪造签名，当然也不能“忘记签名”。
具体案例：2023年2月2日，四川省市场监督管理局通报，成都市高新区康美婕熹卡医疗美容门诊部未按规定填写病历资料（5份门诊归档病历显示《血凝仪报告单》和《血液细胞检验报告单》中的操作者和审核者均未签名或签章），未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度（未按规定实施术前讨论制度、未按规定制定和实施抗菌药物分级管理制度）等，违反相关规定。成都市卫生健康委给予警告，罚款49900元。
2、医疗行为记录错误
医疗行为记录错误包括：
遗漏书写；
一个医疗行为用多个名称记录；
记录与实际实施医疗行为不符；
对某一医疗行为记录前后矛盾；
无医嘱、无医嘱用药、无医嘱收费；
医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应等。
具体案例：2022年6月，余杭区卫生健康行政执法队则对一家民营诊所开出了一张15000元的罚单。据悉，现场执法人员发现该诊所无法出示某两名患者的门诊病历等资料。调查后发现该诊所治疗记录存在大面积空白。
3、医疗纠纷爆发，未履行封存病历资料义务
《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条第一款规定“病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存 ；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。”
如果封存时病历已经全部完成就可以一并封存，如果尚未全部完成书写，可以先封存完成的部分，剩余的病历资料完成后再行封存。
这就提醒了广大医疗机构，封存病历一定要开列封存清单，双方各执一份。
关于启封，《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条第二款规定“病历封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。”
除此之外，启封病历资料一定要医患双方都在场。
具体案例：2023年2月18日患者李某在某门诊部手术，后因医疗纠纷进入法律诉讼流程，患者李某数次提出封存病历要求，该门诊部均未履行职责。针对该种情况，患者李某向卫生行政部门投诉，卫生行政部门要求该门诊部配合患者李某封存病历，但该门诊部仍未及时、规范落实病历封存工作。经调查，某门诊部存在未将患者李某病历资料封存、病历资料中药物过敏史填写不一致以及术前告知知情同意书未见替代医疗方案等。近日，宁波市海曙区卫生健康局依法对该门诊部做出“1、警告；2、罚款人民币30000.00元”的行政处罚。
4、病历保管整理错误，出现丢失、损坏等
具体案例：2022年2月，莆田城厢区卫健局发布的行政处罚通报中，莆田东方医院因“未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历”等行为，被认定违反了《处方管理办法》和《医疗纠纷预防和处理条例》。莆田市城厢区卫生健康局对这家医院给予了警告、合计罚款60000元的处罚。
5、病历涂改（电子病历擅自更改）
在医疗机构的日常工作中，关于病历修改的原因主要来自于三个方面：
（1）医方因素医务人员因病历书写笔误、复制粘贴错误、书写不完整客观、设备故障、违反相关管理要求等原因，导致需要修改病历。
（2）患方因素患者或家属、关系人因不了解真实病情、歪曲隐瞒病史或病史陈述错误等自身因素，导致需要修改病历。
（3）第三方因素因商业保险、工伤、交通事故、纠纷等第三方因素，患者要求对病历进行修改。《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》的规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。正确的病历修改，只有在病历书写出现错别字时才能修改。按照要求规定不允许涂抹原来的字体，原记录要清晰可辨看得清，以免引起误解和疑问。上级医师应该在修改处签字或盖章，以示负责并写上修改日期。补写病历务必在时效内完成，上级医务人员应审查修改下级医务人员的病历，或者审阅修改实习及试用医务人员的病历。
一表读懂正确的病历修改方式：
具体案例：2022年，日照市卫生健康综合执法支队在对一起群众投诉举报进行调查时发现，一名医师应患者要求，擅自对已经归档的该患者门诊病历进行了修改，补充了多项内容后交付患者。随后，该患者将医师的以上行为进行了举报。该医师的行为违反了《病历书写基本规范》中对病历修改的要求，执法人员依据《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定，分别给予该医师及所在医疗机构警告及罚款1万元的行政处罚。
病历的书写9大要点
一、主诉
症状＋时间主诉是患者就诊时的主要症状或体征+发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如左侧肢体活动不利2小时30分，就提示可能神经系统疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
二、现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括七要素:
1.起病情况(缓慢起病还是急性起病)与患病时间(生病多久了)
2.主要症状特点(包括所在的部位、放射区域、性质、发作频率、持续时间、强度、加重或缓解因素)
3.发作原因与诱因
4.病情的发展与变化(按时间顺序记录，包括主要症状的发展与变化和其他相关症状的情况)
5.伴随症状(相关医院的入院记录模板都有)
6.诊断、治疗经过(药物名称、剂量、疗效等)
7.患病以来的一般情况(精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况)主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
三、既往史
之前有哪些疾病，确诊了多长时间，病情控制情况，用了哪些药物，药物是怎么用的，如“高血压病 病史5年，血压最高达180/100mmHg,平素口服硝苯地平缓释片， **mg 日二次口服，未规律检测血压”类似这样，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。
四、查体
要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好。重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。
五、辅助检查
化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
六、病程记录
病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。
七、诊断
诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。
八、医嘱
医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。关键的变化和措施交代清楚大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。
九、其他
（1）入院后的各种告知书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。
（2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并由科主任审查和签字。
（3）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。
（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。
（5)病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。
（6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。
（7）各种修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段。
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