【聚焦】医院“生病”了如何诊断和治疗｜三医智酷

目前新冠疫情仍然不肯离去，新医改面临着新形势、新任务，奋战在一线的医院的管理和发展出现了新情况、新问题。所以，在最近两年新冠疫情防控形势如此严峻情况下，深化公立医院改革的步子不仅没有放慢，而且还加快了改革的步伐和节奏。这其中又是为什么？

2020年，3月5日，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》；6月18日，国家医疗保障局办公室《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕29号 ）；7月10日，国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）；12月21日，国家卫生健康委相继印发《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号）；2021年12月31日，《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》（国卫财务发〔2020〕31号）。

2021年，5月14日，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）；7月6日，人力资源社会保障部、财政部、国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）；7月15日，国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知（医保办发〔2021〕27号）；8月31日，国家医保局等8部门印发《深化医疗服务价格改革试点方案》的通知（医保发〔2021〕41号）。可以看出，2017年国办印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）以来，公立医院改革力度不断加码，步伐不断加快。

三医智酷认为，国家出台的所有政策文件，都是有的放矢、关乎全局的，既是新医改形势的需要，也是医院管理和改革发展的方向，并且直指当前一些医院管理的“病灶”所在。但目前一些医院的管理者，还没有找到自己医院的“病根”，仍然靠着惯性在原来粗放管理运行轨道上向前“滑行”。甚至少数医院的管理者还抱着一种“脚踩西瓜皮”的心态，致使医院管理和发展呈现出不少“病态”。三医智酷认为，当前一些医院至少存在着以下这些问题：

一、万事万物都会“生病”，医院也不例外。辩证唯物主义认为，万事万物跟人是一样的，在不同阶段和时期会呈现不同的健康状态，有时呈现出健康态，有时处于亚健康态，有时处于病态，只是医院生的病与人生的病不一样罢了。因为，医院管理者的水平不同，医院所处的发展阶段不同，医院内部的管理制度和运行机制不同，所以医院在不同的发展阶段和时期，呈现的状态自然也就不同。新冠疫情已近两年，加剧了一些医院的“病症”。

二、病症表现不一，病的程度不同。不同的医院呈现出病症不会一样，就象人一样，病症相同但病因可能不同，病因相同可能病症不一。有的医院的党委领导班子不够坚强有力，有的少数医院党委书记放松了领导，班子不够团结；有的医院领导不懂政策、不懂管理，面对医院出现的病症束手无策；有的医院领导班子成员不懂规矩，存在“拉偏套”的问题，明里暗里在医院里瞎搅和；有的医院规章制度、机制建设不够全面，甚至存在明显的漏洞；有的医院长期缺乏发展战略规划，走一步看一步；有的医院中层干部骨干队伍不够强、医疗技术不过硬；有的医院专科能力、学科建设长期以来不够重视，人才储备、人才队伍建设相当薄弱；有的医院后勤管理不够规范，跑冒滴漏问题突出；有的医院财务管理混乱、内控机制不健全、问题突出等等。三医智酷认为，不同的医院表现出的症状也不尽相同，有的医院得的是“专病”，有的医院得的是“综合病”，疫情之下，让医院过去累积的问题进一步显现。目前多数医院缺乏清醒认识和自我医治的“处方”，就象古人言：“医不能自医，人不能渡己”一样。

三、新冠疫情常态化下，缺乏有效应对策略。2020年初新冠疫情爆发至今，几乎所有医院的门诊量和出院人次都受到不同程度的影响，但是防控成本和运营成本却在明显增加，而一些地方财政对疫情防控的公共卫生投入责任却履行不力，让医院承担了本该地方财政承担的责任，导致医院财力更加捉襟见肘。三医智酷调研发现，面对疫情常态化，医院管理层虽然明显意识到了需要拿出有力应对策略，但绝大多数是思想上不明、思路上不清，只是在被动应付，拿不出管用和有效的应对策略。

四、行后人员占比较高，进一步加大运营成本。2019年，我国三级公立医院平均盈余率是3%，盈余率中位数是1.69%，17.6%的三级公立医院存在亏损。《2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》称，全国公立三级医院平均资产负债率高于40%，约三分之一的医院负债率大于50%。2020年、2021年连续两年的新冠疫情，进一步加剧了医院的亏损和负债，三级医院平均负债率在50%以上，相当一部分负债率则更高。一二级公立医院和社区医院亏损得更为严重。

其中，行政后勤人员占比过高，以及冗员过多等人力成本，是一些公立医院成本过高不容忽视的一个重要因素。2019年，三级公立医院人员经费占支出比重的中位数为37.84%，平均数为35.94%！在三医智酷服务的全国医院中，类似情况也不在少数。一些公立医院管理者不遵循医院管理规律，而是从人情出发，照顾关系、照顾感情，随意安排一些人员到行政后勤岗位，造成了今天的被动。医院职工对类似现象反映强烈。

三医智酷专家调研发现，由于中小医院的人数本身较少，相比而言行政后勤人员占比更大！其中，一家专科公立医院有430多名职工，而行政后勤人员有127人，占比29%；一家二甲综合医院有460余名职工，而行政后勤人员就有近170人，占比高达36.7%；还有一家三甲公立医院，1100张床位，1900多人，行政后勤人员有360多人，占比20%。这些医院是典型的“医护”养“行后”，成为医院发展的沉重包袱，甚至在短时间内都难以消化。这样的公立医院在全国并非个例。

据有关报道，相比公立医院，民营医院的行政后勤人员占比就低多了。比如，爱尔眼科的薪酬占比只有25%，通策医疗是12%。企业就更低。公立医院“医护”养“行后”，大大增长了一线医务人员的怨气。三医智酷认为，长期下去就会严重影响一线医务人员的积极性，最终导致医院亏损。目前已经出现少数公立医院资不抵债的问题。

五、百元收入成本过高，亏损程度呈扩大趋势。根据2016年全国卫生计生财务年报分析总报告的数据看，公立医院百元医疗收入成本变化是：

2009年，平均成本是102.6元，市级医院是102.5元，区级医院是104.6元，县级医院是102.4元。

2016年，平均成本是104.0元，市级医院是102.5元，区级医院是109.9元，县级医院是106.0元。

同时，三医智酷根据2018、2019中国卫生健康统计年鉴的数据分析，发现全国公立医院医疗结余情况分别是：

2018年，全国平均每所医院结余-904.30万元，三级医院平均结余-2182.4万元，二级医院平均结余-883.90万元，一级医院平均结余-97.80万元；

2019年，全国平均每所医院结余-1700.30万元，三级医院平均结余-4676.4万元，二级医院平均结余-1216.4万元，一级医院平均结余-295.3万元；

以上两组数据均呈现出，公立医院收支基本上处于亏损状态，并且亏损程度呈不断扩大趋势。反映出一些医院在管理、内控、风险控制等方面存在着诸多问题。

六、在管理方式上，由规模扩张向质量效益转型不到位。最近几年国家提出高质量发展的概念和要求，今年5月国办印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，但截止目前多数医院管理者还停留在过去规模扩张的老路上，没有真正理解和弄清什么是高质量发展，如何实现高质量发展，如何提高医院内涵建设，如何实现医院的精细化、集约化管理，甚至最近两年有的医院仍然在追求床位规模扩张。在经济形势不够理想，在新冠疫情仍然肆虐形势下，在服务全国医院过程中，三医智酷发现，今年仍然有一些医院仍然在超出自己的能力情况下，盲目扩张，盲目上床位、上设备、上项目、上院区、上规模等，明显增加了医院的运行成本和经营风险。

七、在管理模式上，由粗放的行政化管理向全方位的绩效管理转型不到位。虽然，最近几年国家一直在要求逐步实现内涵式的、集约性的、高效的质量管理，特别是要通过信息化的手段提高医院的管理效率，但相当多的医院管理者仍然停留在粗放式、经验式的管理阶段；对国家政策采取选择性使用，医院管理靠拍脑门决策；财务年度预算主要是为了应付上级要求和检查，内控机制不健全、不落实；项目和设备采购招标走形式；医院内部人员招聘、岗位安排等照顾关系，致使行政后勤人员过多，运营成本不断升高；有的地方医务人员薪酬待遇仍然在执行2010年前后的政策，个别医院仍然在沿用2010年前的绩效考核激励办法，严重影响和挫伤了一线医务人员积极性；国家出台了二三级公立医院绩效考核标准，一些医院的考核成绩“飞流直下”，成绩非常难看；相当一部分医院的信息化建设手段严重滞后，信息化平台建设没有成形，极大影响和制约了医院的业务发展和全面管理。

八、在资源配置上，由重点投向基础设施、医疗设备逐渐转向投向人力资源转型不到位。主要表现在以下几个方面：一是虽然“三个转变三个提高”已经提出几年了，但是一些医院在疫情之前并没有充分认识到或者说认为转型发展还不够紧迫，以至于错失了转型提高的重要时间窗口。二是疫情之下，几乎所有医院的经济收入都在减少，想增加人力资源的投入但目前没有钱。三是疫情之下防控成本明显增加，甚至还要购买大量核酸检测设备，以及防护服、隔离衣等大量耗材，医院支出明显加大。四是一般情况下医务人员薪酬待遇只能增加，没有特殊情况不会降低。如果在医院收入减少、运营成本增加的情况，再去提高医务人员的待遇，无疑会加重医院的运行成本。一些人力支出占到医院成本40%的医院，日子已经非常难过了。现在不是提高人员支出的时机。五是少数医院在负债经营，有的负债率超过100%的情况下，仍然靠借贷给医院职工“发奖金”，不知这奖金“从何而来”？进一步凸显医院管理上存在的严重问题。

九、多数医院存在“战略缺失”，管理和发展“跟着感觉走”。目前我国多数医院在管理和发展上，是有计划、缺规划、没战略，医院发展基本上是跟着管理者的感觉走，存在着严重的战略缺失。据三医智酷调查显示，我国95%以上的医院没有制定过战略发展规划，存在着医院战略缺失、管理者战略模糊的突出问题。即使有的医院制定了医院发展战略规划，也只是医院管理层的事情，甚至是书记院长的事情，根本没有成为书记院长、副院长、科室主任和所有员工“上下同欲”，导致医院战略发展规划成了摆设。

虽然疫情之前多数医院发展的不错，但那是因为赶上了前些年我国经济发展好的大势，赶上了好时候。目前多数医院管理者仍然没有完成从“战略模糊”到“战略自觉”的认知和转型过程，主动聘请专家团队制定和完善医院发展战略，用医院发展战略规划去规范和指导医院科学发展，避免医院管理者出现错误判断和管理团队的知识缺陷。

十、尚未建立医院新型高效运营管理体系。2020年12月21日，国家卫生健康委印发《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号），至今不满一周年。2021年5月，国办印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）刚刚半年。在此方面，虽然有的医院已经探索了多年，但是经验不够成熟，也不一定具有推广的普适性。多数医院依旧停留在原来的运行管理模式上，如何加强公立医院运营管理，建立新型运营管理体系，提高运营管理效率，提升医院管理效益，仍在探索当中。三医智酷专家团队在与一些医院管理者交流、以及帮助一些医院建立运营管理部（中心）中感到，相当一部分的管理者存在着迷茫和困惑，不知道如何做好当前形势下的医院运营管理，也缺乏这方面的管理人才。其中一家三级医院想建立运营管理部，但竟然找不到一个合适医院领导来负责日常工作。